引用本文： 张宇, 艾福志, 付索超, 李柯柯, 夏虹, 吴增晖, 马向阳. 颈后路联合经口前路手术治疗颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(9): 1149-1157. doi: 10.7507/1002-1892.202001014 复制
随着现代医学对脊柱肿瘤疾病认识的进展，颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤的诊断与治疗水平有了显著进步。目前，脊柱肿瘤的临床评估系统中，以评价肿瘤的局部病变为基础、侧重于手术方式判断的主要有 Enneking 外科分期和 WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期[1-2]。整块全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）是一种治疗脊柱骨肿瘤最有效、直接的常用方法[3]。由于颅脊交界区包含了 C2、C1、枕骨大孔及下斜坡等区域，毗邻脑干、延髓、椎动脉、颈内动脉、舌下神经等重要组织结构，该区域脊柱肿瘤深在，经口入路及颈后入路切除肿瘤操作空间有限。应用于胸椎或腰椎骨肿瘤的 TES 技术不适用于颅脊交界区病变，颅脊交界区的肿瘤只能通过分块边界性切除。另外，因该部位骨肿瘤起病隐匿，颅底枕骨大孔及上颈椎椎管容积较大，临床上大多数患者以枕颈部疼痛为首发症状，确诊时肿瘤已广泛侵及颅底或上颈椎周围重要组织，以致大部分在经过临床综合评估后考虑肿瘤姑息性切除。
2010 年 9 月—2019 年 4 月，我们收治 7 例颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤患者，根据 Enneking 分期、WBB 分期及骨肿瘤生长特点，对于早期病变局限的骨肿瘤，采取颈后入路肿瘤边界性切除植骨融合内固定，一期或二期经口前路或下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路钛笼支撑植骨融合内固定手术治疗，术后给予放、化疗等辅助治疗，取得了满意的临床效果。现总结手术体会，为进一步研究颅脊交界区脊柱肿瘤的外科治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：术前无口腔内局部感染、龋齿、上呼吸道感染，近 3 个月无使用抗生素史，适合经口入路手术者。
本组男 5 例，女 2 例；年龄 23～75 岁，中位年龄 56 岁。经影像学检查[4]及穿刺活检[5-6]后病理检查确诊为脊索瘤 4 例（其中 2 例侵及颅底斜坡）、浆细胞瘤 2 例、纤维肉瘤 1 例。患者均有不同程度的枕颈部疼痛、头部旋转活动受限等机械痛和枕部神经痛，2 例患者肢体有麻木、乏力等症状。病程 0.7～36.0 个月，平均 12.2 个月。病变部位：C0、1 1 例，C2 3 例，C1、2 1 例，C2、3 1 例，C0～2 1 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.7±2.1）分，日本骨科学会（JOA）评分为（15.6±2.4）分；美国脊髓损伤学会（ASIA）分级：C 级 1 例，D 级 1 例，E 级 5 例；术前脊柱恶性肿瘤 Enneking 分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期 2 例，Ⅲ期 4 例；WBB 分期：5～8/A～D 1 例、4～9/A～D 1 例、6～7/B～D 1 例、6～7/A～D 1 例、1～12/A～D 2 例、3～10/A～D 1 例。
术前完善颈椎 X 线片（包括颈椎正侧位、过伸过屈位、双斜位及张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI、PET/CT 等相关检查，必要时行寰枢椎 CT 血管造影或磁共振血管成像检查，确定病变大小、脊髓受压程度、椎动脉的解剖位置等情况[7-8]。患者具体情况见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手术方法
气管插管全麻（其中 4 例一期行经口前路手术者行经鼻气管插管全麻并置入胃管）后，行 Mayfield 头架固定，取俯卧位并保持上颈椎适度前屈位，调整手术床为头高脚低位。充分显露后，4 例脊索瘤中 2 例 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期分别为 5～8/A～D（C0、1）、4～9/A～D（C0～2），肿瘤侵犯斜坡，病变浸润范围广，与周围无明显边界者，考虑颅底交界区肿瘤无法完整切除，且病变有进一步进展趋势，颈后路内固定选择枕颈融合手术，一期经口入路行肿瘤局部姑息性切除手术，无法完全切除的脊索瘤术后行放疗等辅助治疗。另 2 例 Enneking 分期为ⅡB 期，WBB 分期分别为 6～7/B～D（C2）、6～7/A～D（C2），肿瘤主要集中于枢椎椎体者，考虑枢椎肿瘤局限，行边界性完整切除，颈后路内固定选择 C1、C2 椎弓根螺钉，同时行 C3 椎弓根螺钉或 C3、C4 侧块螺钉植骨融合手术，以保留寰枕关节的屈伸活动；一期经口前路行肿瘤边界性完整切除手术，同时前路异形钛网支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术。
2 例浆细胞瘤中 1 例 Enneking 分期为ⅠB 期，WBB 分期为 1～12/A～D（C2），肿瘤侵犯枢椎椎体及椎板者，考虑单发浆细胞瘤恶性程度较低，一期行颈后路肿瘤广泛切除、C1 及 C3 椎弓根螺钉固定植骨融合手术；二期（间隔时间为 5～7 d）行下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路异形钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术，术中因操作受限，枢椎齿状突尖部无法完整切除、肿瘤有部分残留，因浆细胞瘤对放疗高度敏感，术后行放疗等辅助治疗。另 1 例 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期为 1～12/A～D（C1、2），肿瘤侵及范围较大，且患者年龄较大、自身手术耐受能力不足，手术风险高，仅行颈后路肿瘤姑息性切除、一期枕颈融合手术，术后行放疗等辅助治疗。
1 例纤维肉瘤 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期为 3～10/A～D（C2、3），考虑到肿瘤巨大，无法完整切除，行经下颌下及经口联合入路肿瘤姑息性切除，一期前路钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体前方重建锁定钢板螺钉内固定手术。
术毕，行颈后路肿瘤切除手术者植入自体髂骨松质骨或骨块以利于术后融合；经口入路手术者均于咽后壁切口处放置聚维酮碘纱条及硫酸镁纱条各 1 条。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者取仰卧位、侧卧位或侧俯卧位，引流瓶负压引流并密切观察引流量及引流液性状，常规放置引流管 2 d，如 24 h 内引流量<50 mL，可拔除引流管，常规卧床休息 3 d 及应用广谱抗生素 48 h。术后常规给予口咽部超声雾化吸入，保持呼吸道通畅，观察神经功能变化。患者术后 7 d 拔除胃管后在经鼻纤维喉镜镜检下观察咽后壁愈合情况。
记录本组患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况。手术前后采用 VAS 评分、ASIA 分级及 JOA 评分评估患者神经功能情况。术后常规定期复查 X 线片、CT、MRI，观察内固定物位置、骨融合及肿瘤复发情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 307～695 min，平均 489.57 min；术中失血量 400～2 000 mL，平均 1 107.14 mL。术中未发生椎动脉及脊髓损伤，术后无切口感染、颅内感染、肺部感染等相关并发症发生。术后即刻 CT 示病变部位完整切除或部分残留。术后 7 d 拔除胃管并经鼻纤维喉镜镜检下观察示咽后壁切口均已愈合，但仍有一定程度水肿。术后 7 d 复查血常规、C 反应蛋白及降钙素原，均处于正常范围内。
所有患者均获随访，随访时间 3～57 个月，平均 21 个月。X 线片和 CT 示内固定螺钉牢靠、位置满意，术后 3～6 个月植骨已融合，平均 4.3 个月。术后颈部疼痛、肢体麻木乏力等症状均有不同程度改善。术后 3 个月 VAS 评分改善至（1.7±0.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.638，P=0.000）；JOA 评分改善至（16.1±1.5）分，但与术前比较差异无统计学意义（t=1.549，P=0.172）。术前 1 例 ASIA 分级为 C 级的患者术后 3 个月改善至 D 级，其余患者分级无变化。术后 4 例复发，均为首次手术前肿瘤恶性程度高，且波及斜坡或周围软组织范围广泛、无法完整切除者，其中 1 例再次行经口肿瘤清除手术，另 3 例放弃治疗；余 3 例未见复发。见图 1～4。
图1
患者，男，23 岁，C0、1 椎体脊索瘤，行后路枕颈融合、一期经口肿瘤姑息性切除手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤侵犯斜坡，病变浸润范围广，与周围无明显边界；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定物在位，螺钉位置良好；e～g. 术后 6 个月 CT 示枕颈部已达骨性融合
Figure1. A 23-year-old male patient with chordoma at C0, 1 level underwent posterior occipitocervical fusion and transoral tumor palliative resectiona, b. Preoperative MRI showed that the tumors affected the slope, with a wide range of lesions but no obvious boundary; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT scans at 6 months after operation showed bone graft fusion
图2
患者，男，56 岁，C2 椎体脊索瘤，行颈后路 C1、C2、C3 椎弓根螺钉内固定植骨融合、一期经口肿瘤边界性切除，同时前路异形钛网支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉内固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤主要集中于枢椎椎体；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定螺钉牢靠、位置满意；e、f. 术后即刻 CT 示肿瘤完整切除；g～k. 术后 6 个月 CT 示植骨已融合
Figure2. A 56-year-old male patient with chordoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1, C2, C3) screw fixation and bone graft fusion, as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors located into the vertebral body of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed that the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e, f. CT at immediate after operation showed the tumors were removed completely; g-k. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion
图3
患者，男，31 岁，C2 椎体浆细胞瘤，一期行颈后路 C1 及 C3 椎弓根螺钉内固定植骨融合、二期行下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路异形钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤侵犯枢椎椎体及椎板；c、d. 一期术后即刻颈椎正侧位 X 线片示颈后路内固定螺钉位置良好；e、f. 二期术后即刻颈椎正侧位 X 线片示钛笼及螺钉位置良好；g、h. 二期术后即刻 CT 示肿瘤有部分残留；i～k. 二期术后 3 个月 CT 示内固定物无松脱、植骨已融合
Figure3. A 31-year-old male patient with plasmacytoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1 and C3) screw fixation and bone graft fusion (stage Ⅰ), as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed the tumors affected the vertebra of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅰ operation showed that the posterior cervical internal fixation screw were both in a good position; e, f. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅱ operation showed that the Cage and internal fixation screw were both in a good position; g, h. CT at immediate after stage Ⅱ operation showed partial residual tumor; i-k. CT at 3 months after stage Ⅱ operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
图4
患者，男，33 岁，C2、3 椎体纤维肉瘤，行经下颌下及经口联合入路肿瘤姑息性切除，一期前路钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体前方重建锁定钢板螺钉内固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤巨大；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定物位置良好；e～g. 术后 6 个月 CT 示内固定物无松脱、植骨已融合
Figure4. A 33-year-old male patient with fibrosarcoma at C2, 3 level underwent the tumour palliative resection via submandibular and transoral approach, reconstruction with Cage needed to place the locking plate and screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors were huge; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
3 讨论
3.1 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤流行病学及占位特点
脊柱的原发性骨肿瘤比较少见，约 10% 原发性恶性骨肿瘤发生于脊柱和骶骨。原发性骨肿瘤仅占脊柱肿瘤的 10%，这种规律在颅脊交界区同样适用[9]。然而，需要指出的是在中轴骨中颅脊交界区骨肿瘤发病率最低，在所有脊柱肿瘤中仅占 0.5%，其肿瘤生长缓慢，发病前可长时间无症状或表现轻微症状，常侵犯骨性结构、椎动脉并压迫延髓或颈脊髓，表现为枕颈部不适或疼痛、肢体麻木乏力或感觉障碍，严重者可导致高位截瘫，甚至死亡[10-11]。
颅脊交界区不同类型原发性恶性骨肿瘤的患病率及分级与年龄有关。成年人中，常见的恶性肿瘤按发病率[12]由高到低依次是：脊索瘤、骨髓瘤和孤立性浆细胞瘤、淋巴瘤、软骨细胞肉瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤。恶性肿瘤好发年龄平均为 49 岁。
由于脊柱原发性恶性骨肿瘤少见，颅颈交界区原发性恶性骨肿瘤更少见，对于任何一个医院或研究机构，要对这些肿瘤的自然病程以及不同治疗方法效果有足够了解是非常困难的。近年来，有学者提出了从后路对胸腰椎脊柱骨肿瘤实施 TES 手术[13-14]，以达到长期无瘤生存或治愈的目的。颈椎原发性骨肿瘤的 TES 手术已被国内外多位学者应用于临床[15-16]，但因颅脊交界区病变部位特殊，接近延髓、脑干等重要生命中枢，且该区域解剖结构复杂，常伴随骨性结构变异，毗邻椎动脉、颈内动脉、舌下神经等重要组织结构，发生在该部位的原发性恶性骨肿瘤在治疗方面与下颈椎及胸腰椎节段的原发性骨肿瘤相比，显得更加复杂和棘手[17-18]。如果不能对脊柱原发性恶性肿瘤进行合适的手术，将导致肿瘤切除不彻底和术后复发率高；同时，完成肿瘤切除后往往会导致颅脊交界区完全脱位。因此，需要复杂的重建技术来稳定该区域。针对该部位的解剖特点，需要经过专业经口入路手术训练的脊柱外科医生，甚至有时需要神经外科或口腔颌面外科医生的共同努力，才能顺利完成此类高难度手术。
结合本组研究，我们总结颅脊交界区原发性恶性脊柱肿瘤的特点如下：① 患者常有溶骨性骨破坏导致的局部骨痛，但因寰枢椎椎管内相对空间较大，该部位的脊髓具有较大的代偿避让空间，肿瘤生长较慢，有时肿瘤虽然很大，但神经功能障碍较少见。这和本组患者术前 JOA 评分均偏高，且手术前后 JOA 评分比较差异无统计学意义的结果相一致。② 颅底交界区原发性恶性骨肿瘤靠近延髓、脑干等生命中枢，手术风险极大，常规经下颌下入路难以显露颅底斜坡、寰枢椎椎体，即使可以显露上述骨性结构，因操作受限也无法完成肿瘤边缘切除及前方骨性结构重建；同时肿瘤如粘连或包裹 C1、C2 神经根，导致术中分离肿瘤极其困难，一旦对脊髓过度骚扰，将出现难以挽回的不良后果。③ 寰枢椎本身解剖结构特殊，肿瘤占位生长常导致寰枢椎骨性结构被破坏，如肿瘤切除后寰枕关节、寰枢侧块关节及后方稳定结构遭到毁灭性破坏，造成寰枢椎脱位的可能性剧增，进一步加重则会导致颅底凹陷，需行一期颈后路椎弓根螺钉内固定植骨融合手术或枕颈融合手术[19]。④ 所有脊柱原发性恶性肿瘤的总体生存率均较低，短期生存率及复发率因肿瘤类型的不同而差异极大[20]，尤其是颅脊交界区部位脊索瘤的治疗方法还有待进一步研究[21-22]；唯一的例外是单发浆细胞瘤，它对放疗敏感，长期生存率更高。⑤ 累及 C2 节段的肿瘤，因 C2 棘突为颈后部深层肌群附丽点，重建肌肉附丽点结构，对预防 C2 椎板切除导致的严重鹅颈畸形等并发症至关重要[23]。⑥ 初次手术时完全切除肿瘤是脊柱原发性恶性骨肿瘤的治疗核心[24]，手术切除可以改善生活质量，获得的手术切缘与预后直接相关。
3.2 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤手术入路选择
对于上颈椎的原发性恶性骨肿瘤，国内外部分学者多采用经下颌下入路或前后联合入路的手术方式[25-26]。大部分脊柱颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤发生在脊柱前侧或前外侧，偶尔会累及后侧。因为肿瘤大部分在脊髓腹侧，所以手术显露通常选择标准前入路。前方手术路径主要包括下颌下入路、下颌骨劈开扩大入路及经口咽入路等，总结如下：① 因寰枢椎位置较深，下颌下入路暴露寰枢椎骨肿瘤存在很大难度，几乎不可能在避免骚扰脊髓的同时完整切除肿瘤，更不必谈及切除肿瘤后稳定结构的重建问题。② 下颌骨劈开扩大入路因其本身创伤大、对手术技术及术后护理要求高、需口腔科医生参与协同手术等，很难在基层医院、甚至绝大多数三甲医院开展类似手术。但该入路切口隐匿，术后无明显外露切口，对于年轻女性或生长发育中的儿童患者，如果对外观要求较高，不失为一种可供考虑的手术入路。③ 经口咽入路是颅颈交界区脊髓腹侧骨肿瘤最直接的手术入路，经过一系列消毒处理后完全可以将原有Ⅱ类切口转化为Ⅰ类切口，同时可直视下原位安装异形钛笼支撑植骨融合，易于植入 C1 前弓螺钉固定，操作简便；但此部位病灶常深在、术野有限，尤其在切除齿状突尖部的过程中有损伤硬脊膜造成脑脊液漏的风险[27]，一旦术后发生颅内感染，病患死亡率极高，当然术后即刻腰大池置管引流并鞘内注射敏感抗生素为预防颅内感染的有效途径之一[28]
3.3 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤手术切除注意事项
脊柱原发性恶性骨肿瘤的完整切除是充分减压及预防肿瘤复发的关键[3]。Enneking 外科分期为肿瘤学分期，用于评估脊柱病变时存在局限性，病变范围很难确定，预后与分期或分级无关，但它在一定时期内对原发性脊柱骨肿瘤的外科治疗起着重要的指导意义。而 WBB 分期为外科学分期，是将脊柱从横切面进行表盘状分区的系统，即将脊柱简化为一种包绕脊髓的环形结构，脊柱原发肿瘤以这个环形的某个部位为中心生长，为了完整切除肿瘤而不影响脊髓的完整性和功能，这个环形需要被切开，以显露肿瘤，建立足够的能将肿瘤切除的通道，通过解剖分区和分层以及椎体节段，提供脊柱肿瘤侵袭性的三维描述，它的应用和推广使得国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准，是合理设计脊柱肿瘤整块切除方案的基础[3]。该分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，依此来制定肿瘤的手术方案。我们术前根据 Enneking 分期、WBB 分期及术中具体探查情况，决定肿瘤切除方式，现将手术体会总结如下：① 某些穿过或毗邻肿瘤组织的重要结构可能需要被切除。首先要分清椎动脉、舌下神经、颈神经根的位置及与肿瘤的关系，还要评估损伤这些重要结构所导致的后果，以及患者是否能够承受这样的后果。② 通常有一侧椎动脉是优势动脉[7]，我们的经验是可以牺牲非优势椎动脉。如果需要牺牲优势椎动脉，那么术前介入科须协同行球囊阻断试验，以评估该动脉能否被牺牲。如果一侧椎动脉需要被结扎，那么对另一侧椎动脉的操作就要加倍小心，因为一旦保留侧椎动脉出现痉挛或损伤，后果将是灾难性的[29-30]。③ 舌下神经走行于颅底的舌下神经管，向前绕过 C1 前弓，于二腹肌前进入舌头。在原发性肿瘤中，该神经很少被累及，除非肿瘤来自颅底并向下侵犯脊柱，常见于脊索瘤[31]。单侧舌下神经损伤能获得很好代偿，双侧舌下神经损伤将会导致舌活动障碍，吞咽、呼吸困难，甚至死亡。④ 双侧 C1、C2 神经根可以同时切除而不会有明显并发症。患者可能会感觉 C2 支配区麻木，但如果提前告知患者可能有此后果，往往不难接受。切除 C3 神经根也能得到很好代偿，但如果 C3 和 C4 被切除，可能会引起膈肌无力，尤其是在双侧同时需要被切除时。⑤ 如果肿瘤侵犯到椎动脉或椎动脉需要被切除，那么首先标记出该动脉在该区域的头尾端，分离出动脉后需要谨慎将其结扎并截断。由于该部位血管被静脉丛包绕覆盖，因此在分离椎动脉时需要加倍小心。若静脉丛损伤而未彻底止血，即使椎动脉未出血也会造成致命性出血，此时双极电凝止血可能较困难，可用明胶海绵、止血棉（纱）、流体明胶等止血材料压迫止血，常会取得较好效果。⑥ 颈后入路能显露脊柱正常区域及脊髓周围组织，有利于显示肿瘤边缘。肿瘤周围软组织需要仔细切除，使肿瘤表面留有正常组织边缘。如果整个椎板全部累及则行全椎板切除，若仅部分椎板或棘突受累，则仅切除部分受累椎板。处理好神经血管后则开始后路截骨，在椎动脉结扎的同侧，寰枢侧块关节部分需要一并切除。该部位的横形截骨最终穿过椎体、椎间隙和脊髓腹侧，与经口前入路的腹侧横形截骨相连。在对侧，在横突孔中部行垂直截骨，使该侧椎动脉及静脉丛得以保留。⑦ 如果肿瘤超出 C2、3 前方椎间隙，前方截骨可行经口前入路进行。若同时行下颌骨劈开入路，则可以直接显露至 C3、4 椎间隙水平。通过该通道可以切除枢椎椎体、齿状突基底部及顶端或斜坡基底部，以达到 360° 环形或 Ω 形截骨，同时便于前方钛笼或钢板安装和 C1 前弓或侧块螺钉的固定。
在对颅脊交界区骨肿瘤进行外科干预之前，首先要认识肿瘤的病理，这将决定手术目的。对于转移性或复发性肿瘤，手术目的往往是姑息性的，术后给予辅助放化疗治疗；对于脊柱原发性骨肿瘤，手术通常要求肿瘤整块切除，以达到治愈或长期无瘤生存的目的；大部分脊柱原发性骨肿瘤无需放化疗，如果确实需要辅助放化疗，也需要结合外科处理。对于侵犯范围较大、无法完全切除的颅底交界区原发性恶性骨肿瘤，整块切除是理想的手术方式，病灶内切除（囊内切除）有较高的局部复发率，选择肿瘤边界性切除并辅助术后化疗、高剂量质子放疗[32]及分次立体定向放射治疗[33]等也是可供选择的方法。当然，术前完善的肿瘤分级评分有助于原发性恶性脊柱肿瘤切除手术的预后判断，并指导进一步的放化疗等辅助治疗[34]；同时，术前应用数字骨科重建技术制作三维立体模型[35]，以了解颅底交界区骨性结构、椎动脉走行与肿瘤的毗邻关系；术中应用神经电生理监测[36]和超声骨刀[37]进行截骨，有助于减少对脊髓及重要血管的骚扰；甚至，可以通过材料学与机械工程学相结合，定制个体化 3D 打印碳纤维强化支撑体融合材料[38]，以满足肿瘤切除后椎体前部所需的强有力结构性支撑。
综上述，因为颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤发病率极低，好发人群为中老年患者，且肿瘤个体化特点明显、恶性程度较高，手术技术要求高，局部边界性完整切除难度较大，复发率较高，患者在确诊后往往放弃肿瘤切除手术治疗，而选择其他保守治疗方案，术后随访率低，导致本组病例数较少，颈后路联合经口前路手术疗效还需要通过多中心、更多病例进一步观察明确。
作者贡献：张宇参与研究设计和实施，数据收集分析并撰写文章；艾福志参与研究设计和实施，数据收集分析，并对文章的知识性内容作批评性审阅；付索超、李柯柯、夏虹、吴增晖、马向阳参与研究实施，数据收集，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军南部战区总医院医学伦理委员会批准［（2016）-0003］。
随着现代医学对脊柱肿瘤疾病认识的进展，颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤的诊断与治疗水平有了显著进步。目前，脊柱肿瘤的临床评估系统中，以评价肿瘤的局部病变为基础、侧重于手术方式判断的主要有 Enneking 外科分期和 WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期[1-2]。整块全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）是一种治疗脊柱骨肿瘤最有效、直接的常用方法[3]。由于颅脊交界区包含了 C2、C1、枕骨大孔及下斜坡等区域，毗邻脑干、延髓、椎动脉、颈内动脉、舌下神经等重要组织结构，该区域脊柱肿瘤深在，经口入路及颈后入路切除肿瘤操作空间有限。应用于胸椎或腰椎骨肿瘤的 TES 技术不适用于颅脊交界区病变，颅脊交界区的肿瘤只能通过分块边界性切除。另外，因该部位骨肿瘤起病隐匿，颅底枕骨大孔及上颈椎椎管容积较大，临床上大多数患者以枕颈部疼痛为首发症状，确诊时肿瘤已广泛侵及颅底或上颈椎周围重要组织，以致大部分在经过临床综合评估后考虑肿瘤姑息性切除。
2010 年 9 月—2019 年 4 月，我们收治 7 例颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤患者，根据 Enneking 分期、WBB 分期及骨肿瘤生长特点，对于早期病变局限的骨肿瘤，采取颈后入路肿瘤边界性切除植骨融合内固定，一期或二期经口前路或下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路钛笼支撑植骨融合内固定手术治疗，术后给予放、化疗等辅助治疗，取得了满意的临床效果。现总结手术体会，为进一步研究颅脊交界区脊柱肿瘤的外科治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：术前无口腔内局部感染、龋齿、上呼吸道感染，近 3 个月无使用抗生素史，适合经口入路手术者。
本组男 5 例，女 2 例；年龄 23～75 岁，中位年龄 56 岁。经影像学检查[4]及穿刺活检[5-6]后病理检查确诊为脊索瘤 4 例（其中 2 例侵及颅底斜坡）、浆细胞瘤 2 例、纤维肉瘤 1 例。患者均有不同程度的枕颈部疼痛、头部旋转活动受限等机械痛和枕部神经痛，2 例患者肢体有麻木、乏力等症状。病程 0.7～36.0 个月，平均 12.2 个月。病变部位：C0、1 1 例，C2 3 例，C1、2 1 例，C2、3 1 例，C0～2 1 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.7±2.1）分，日本骨科学会（JOA）评分为（15.6±2.4）分；美国脊髓损伤学会（ASIA）分级：C 级 1 例，D 级 1 例，E 级 5 例；术前脊柱恶性肿瘤 Enneking 分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期 2 例，Ⅲ期 4 例；WBB 分期：5～8/A～D 1 例、4～9/A～D 1 例、6～7/B～D 1 例、6～7/A～D 1 例、1～12/A～D 2 例、3～10/A～D 1 例。
术前完善颈椎 X 线片（包括颈椎正侧位、过伸过屈位、双斜位及张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI、PET/CT 等相关检查，必要时行寰枢椎 CT 血管造影或磁共振血管成像检查，确定病变大小、脊髓受压程度、椎动脉的解剖位置等情况[7-8]。患者具体情况见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手术方法
气管插管全麻（其中 4 例一期行经口前路手术者行经鼻气管插管全麻并置入胃管）后，行 Mayfield 头架固定，取俯卧位并保持上颈椎适度前屈位，调整手术床为头高脚低位。充分显露后，4 例脊索瘤中 2 例 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期分别为 5～8/A～D（C0、1）、4～9/A～D（C0～2），肿瘤侵犯斜坡，病变浸润范围广，与周围无明显边界者，考虑颅底交界区肿瘤无法完整切除，且病变有进一步进展趋势，颈后路内固定选择枕颈融合手术，一期经口入路行肿瘤局部姑息性切除手术，无法完全切除的脊索瘤术后行放疗等辅助治疗。另 2 例 Enneking 分期为ⅡB 期，WBB 分期分别为 6～7/B～D（C2）、6～7/A～D（C2），肿瘤主要集中于枢椎椎体者，考虑枢椎肿瘤局限，行边界性完整切除，颈后路内固定选择 C1、C2 椎弓根螺钉，同时行 C3 椎弓根螺钉或 C3、C4 侧块螺钉植骨融合手术，以保留寰枕关节的屈伸活动；一期经口前路行肿瘤边界性完整切除手术，同时前路异形钛网支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术。
2 例浆细胞瘤中 1 例 Enneking 分期为ⅠB 期，WBB 分期为 1～12/A～D（C2），肿瘤侵犯枢椎椎体及椎板者，考虑单发浆细胞瘤恶性程度较低，一期行颈后路肿瘤广泛切除、C1 及 C3 椎弓根螺钉固定植骨融合手术；二期（间隔时间为 5～7 d）行下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路异形钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术，术中因操作受限，枢椎齿状突尖部无法完整切除、肿瘤有部分残留，因浆细胞瘤对放疗高度敏感，术后行放疗等辅助治疗。另 1 例 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期为 1～12/A～D（C1、2），肿瘤侵及范围较大，且患者年龄较大、自身手术耐受能力不足，手术风险高，仅行颈后路肿瘤姑息性切除、一期枕颈融合手术，术后行放疗等辅助治疗。
1 例纤维肉瘤 Enneking 分期为Ⅲ期，WBB 分期为 3～10/A～D（C2、3），考虑到肿瘤巨大，无法完整切除，行经下颌下及经口联合入路肿瘤姑息性切除，一期前路钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体前方重建锁定钢板螺钉内固定手术。
术毕，行颈后路肿瘤切除手术者植入自体髂骨松质骨或骨块以利于术后融合；经口入路手术者均于咽后壁切口处放置聚维酮碘纱条及硫酸镁纱条各 1 条。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者取仰卧位、侧卧位或侧俯卧位，引流瓶负压引流并密切观察引流量及引流液性状，常规放置引流管 2 d，如 24 h 内引流量<50 mL，可拔除引流管，常规卧床休息 3 d 及应用广谱抗生素 48 h。术后常规给予口咽部超声雾化吸入，保持呼吸道通畅，观察神经功能变化。患者术后 7 d 拔除胃管后在经鼻纤维喉镜镜检下观察咽后壁愈合情况。
记录本组患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况。手术前后采用 VAS 评分、ASIA 分级及 JOA 评分评估患者神经功能情况。术后常规定期复查 X 线片、CT、MRI，观察内固定物位置、骨融合及肿瘤复发情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 307～695 min，平均 489.57 min；术中失血量 400～2 000 mL，平均 1 107.14 mL。术中未发生椎动脉及脊髓损伤，术后无切口感染、颅内感染、肺部感染等相关并发症发生。术后即刻 CT 示病变部位完整切除或部分残留。术后 7 d 拔除胃管并经鼻纤维喉镜镜检下观察示咽后壁切口均已愈合，但仍有一定程度水肿。术后 7 d 复查血常规、C 反应蛋白及降钙素原，均处于正常范围内。
所有患者均获随访，随访时间 3～57 个月，平均 21 个月。X 线片和 CT 示内固定螺钉牢靠、位置满意，术后 3～6 个月植骨已融合，平均 4.3 个月。术后颈部疼痛、肢体麻木乏力等症状均有不同程度改善。术后 3 个月 VAS 评分改善至（1.7±0.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.638，P=0.000）；JOA 评分改善至（16.1±1.5）分，但与术前比较差异无统计学意义（t=1.549，P=0.172）。术前 1 例 ASIA 分级为 C 级的患者术后 3 个月改善至 D 级，其余患者分级无变化。术后 4 例复发，均为首次手术前肿瘤恶性程度高，且波及斜坡或周围软组织范围广泛、无法完整切除者，其中 1 例再次行经口肿瘤清除手术，另 3 例放弃治疗；余 3 例未见复发。见图 1～4。
图1
患者，男，23 岁，C0、1 椎体脊索瘤，行后路枕颈融合、一期经口肿瘤姑息性切除手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤侵犯斜坡，病变浸润范围广，与周围无明显边界；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定物在位，螺钉位置良好；e～g. 术后 6 个月 CT 示枕颈部已达骨性融合
Figure1. A 23-year-old male patient with chordoma at C0, 1 level underwent posterior occipitocervical fusion and transoral tumor palliative resectiona, b. Preoperative MRI showed that the tumors affected the slope, with a wide range of lesions but no obvious boundary; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT scans at 6 months after operation showed bone graft fusion
图2
患者，男，56 岁，C2 椎体脊索瘤，行颈后路 C1、C2、C3 椎弓根螺钉内固定植骨融合、一期经口肿瘤边界性切除，同时前路异形钛网支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉内固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤主要集中于枢椎椎体；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定螺钉牢靠、位置满意；e、f. 术后即刻 CT 示肿瘤完整切除；g～k. 术后 6 个月 CT 示植骨已融合
Figure2. A 56-year-old male patient with chordoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1, C2, C3) screw fixation and bone graft fusion, as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors located into the vertebral body of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed that the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e, f. CT at immediate after operation showed the tumors were removed completely; g-k. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion
图3
患者，男，31 岁，C2 椎体浆细胞瘤，一期行颈后路 C1 及 C3 椎弓根螺钉内固定植骨融合、二期行下颌下入路肿瘤边界性切除，同时前路异形钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体螺钉固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤侵犯枢椎椎体及椎板；c、d. 一期术后即刻颈椎正侧位 X 线片示颈后路内固定螺钉位置良好；e、f. 二期术后即刻颈椎正侧位 X 线片示钛笼及螺钉位置良好；g、h. 二期术后即刻 CT 示肿瘤有部分残留；i～k. 二期术后 3 个月 CT 示内固定物无松脱、植骨已融合
Figure3. A 31-year-old male patient with plasmacytoma at C2 level underwent posterior cervical pedical (C1 and C3) screw fixation and bone graft fusion (stage Ⅰ), as well as tumor boundary resection, reconstruction with Cage needed to place the screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed the tumors affected the vertebra of C2; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅰ operation showed that the posterior cervical internal fixation screw were both in a good position; e, f. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after stage Ⅱ operation showed that the Cage and internal fixation screw were both in a good position; g, h. CT at immediate after stage Ⅱ operation showed partial residual tumor; i-k. CT at 3 months after stage Ⅱ operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
图4
患者，男，33 岁，C2、3 椎体纤维肉瘤，行经下颌下及经口联合入路肿瘤姑息性切除，一期前路钛笼支撑植骨融合、C1 前弓与 C3 椎体前方重建锁定钢板螺钉内固定手术
a、b. 术前 MRI 示肿瘤巨大；c、d. 术后即刻颈椎正侧位 X 线片示内固定物位置良好；e～g. 术后 6 个月 CT 示内固定物无松脱、植骨已融合
Figure4. A 33-year-old male patient with fibrosarcoma at C2, 3 level underwent the tumour palliative resection via submandibular and transoral approach, reconstruction with Cage needed to place the locking plate and screws into the anterior arch of C1 and the vertebra of C3a, b. Preoperative MRI showed that the tumors were huge; c, d. Anteroposterior and lateral cervical X-ray films at immediate after operation showed the internal fixation screw was firm and in a satisfactory position; e-g. CT at 6 months after operation showed bone graft fusion and no loosening of internal fixator
3 讨论
3.1 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤流行病学及占位特点
脊柱的原发性骨肿瘤比较少见，约 10% 原发性恶性骨肿瘤发生于脊柱和骶骨。原发性骨肿瘤仅占脊柱肿瘤的 10%，这种规律在颅脊交界区同样适用[9]。然而，需要指出的是在中轴骨中颅脊交界区骨肿瘤发病率最低，在所有脊柱肿瘤中仅占 0.5%，其肿瘤生长缓慢，发病前可长时间无症状或表现轻微症状，常侵犯骨性结构、椎动脉并压迫延髓或颈脊髓，表现为枕颈部不适或疼痛、肢体麻木乏力或感觉障碍，严重者可导致高位截瘫，甚至死亡[10-11]。
颅脊交界区不同类型原发性恶性骨肿瘤的患病率及分级与年龄有关。成年人中，常见的恶性肿瘤按发病率[12]由高到低依次是：脊索瘤、骨髓瘤和孤立性浆细胞瘤、淋巴瘤、软骨细胞肉瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤。恶性肿瘤好发年龄平均为 49 岁。
由于脊柱原发性恶性骨肿瘤少见，颅颈交界区原发性恶性骨肿瘤更少见，对于任何一个医院或研究机构，要对这些肿瘤的自然病程以及不同治疗方法效果有足够了解是非常困难的。近年来，有学者提出了从后路对胸腰椎脊柱骨肿瘤实施 TES 手术[13-14]，以达到长期无瘤生存或治愈的目的。颈椎原发性骨肿瘤的 TES 手术已被国内外多位学者应用于临床[15-16]，但因颅脊交界区病变部位特殊，接近延髓、脑干等重要生命中枢，且该区域解剖结构复杂，常伴随骨性结构变异，毗邻椎动脉、颈内动脉、舌下神经等重要组织结构，发生在该部位的原发性恶性骨肿瘤在治疗方面与下颈椎及胸腰椎节段的原发性骨肿瘤相比，显得更加复杂和棘手[17-18]。如果不能对脊柱原发性恶性肿瘤进行合适的手术，将导致肿瘤切除不彻底和术后复发率高；同时，完成肿瘤切除后往往会导致颅脊交界区完全脱位。因此，需要复杂的重建技术来稳定该区域。针对该部位的解剖特点，需要经过专业经口入路手术训练的脊柱外科医生，甚至有时需要神经外科或口腔颌面外科医生的共同努力，才能顺利完成此类高难度手术。
结合本组研究，我们总结颅脊交界区原发性恶性脊柱肿瘤的特点如下：① 患者常有溶骨性骨破坏导致的局部骨痛，但因寰枢椎椎管内相对空间较大，该部位的脊髓具有较大的代偿避让空间，肿瘤生长较慢，有时肿瘤虽然很大，但神经功能障碍较少见。这和本组患者术前 JOA 评分均偏高，且手术前后 JOA 评分比较差异无统计学意义的结果相一致。② 颅底交界区原发性恶性骨肿瘤靠近延髓、脑干等生命中枢，手术风险极大，常规经下颌下入路难以显露颅底斜坡、寰枢椎椎体，即使可以显露上述骨性结构，因操作受限也无法完成肿瘤边缘切除及前方骨性结构重建；同时肿瘤如粘连或包裹 C1、C2 神经根，导致术中分离肿瘤极其困难，一旦对脊髓过度骚扰，将出现难以挽回的不良后果。③ 寰枢椎本身解剖结构特殊，肿瘤占位生长常导致寰枢椎骨性结构被破坏，如肿瘤切除后寰枕关节、寰枢侧块关节及后方稳定结构遭到毁灭性破坏，造成寰枢椎脱位的可能性剧增，进一步加重则会导致颅底凹陷，需行一期颈后路椎弓根螺钉内固定植骨融合手术或枕颈融合手术[19]。④ 所有脊柱原发性恶性肿瘤的总体生存率均较低，短期生存率及复发率因肿瘤类型的不同而差异极大[20]，尤其是颅脊交界区部位脊索瘤的治疗方法还有待进一步研究[21-22]；唯一的例外是单发浆细胞瘤，它对放疗敏感，长期生存率更高。⑤ 累及 C2 节段的肿瘤，因 C2 棘突为颈后部深层肌群附丽点，重建肌肉附丽点结构，对预防 C2 椎板切除导致的严重鹅颈畸形等并发症至关重要[23]。⑥ 初次手术时完全切除肿瘤是脊柱原发性恶性骨肿瘤的治疗核心[24]，手术切除可以改善生活质量，获得的手术切缘与预后直接相关。
3.2 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤手术入路选择
对于上颈椎的原发性恶性骨肿瘤，国内外部分学者多采用经下颌下入路或前后联合入路的手术方式[25-26]。大部分脊柱颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤发生在脊柱前侧或前外侧，偶尔会累及后侧。因为肿瘤大部分在脊髓腹侧，所以手术显露通常选择标准前入路。前方手术路径主要包括下颌下入路、下颌骨劈开扩大入路及经口咽入路等，总结如下：① 因寰枢椎位置较深，下颌下入路暴露寰枢椎骨肿瘤存在很大难度，几乎不可能在避免骚扰脊髓的同时完整切除肿瘤，更不必谈及切除肿瘤后稳定结构的重建问题。② 下颌骨劈开扩大入路因其本身创伤大、对手术技术及术后护理要求高、需口腔科医生参与协同手术等，很难在基层医院、甚至绝大多数三甲医院开展类似手术。但该入路切口隐匿，术后无明显外露切口，对于年轻女性或生长发育中的儿童患者，如果对外观要求较高，不失为一种可供考虑的手术入路。③ 经口咽入路是颅颈交界区脊髓腹侧骨肿瘤最直接的手术入路，经过一系列消毒处理后完全可以将原有Ⅱ类切口转化为Ⅰ类切口，同时可直视下原位安装异形钛笼支撑植骨融合，易于植入 C1 前弓螺钉固定，操作简便；但此部位病灶常深在、术野有限，尤其在切除齿状突尖部的过程中有损伤硬脊膜造成脑脊液漏的风险[27]，一旦术后发生颅内感染，病患死亡率极高，当然术后即刻腰大池置管引流并鞘内注射敏感抗生素为预防颅内感染的有效途径之一[28]
3.3 颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤手术切除注意事项
脊柱原发性恶性骨肿瘤的完整切除是充分减压及预防肿瘤复发的关键[3]。Enneking 外科分期为肿瘤学分期，用于评估脊柱病变时存在局限性，病变范围很难确定，预后与分期或分级无关，但它在一定时期内对原发性脊柱骨肿瘤的外科治疗起着重要的指导意义。而 WBB 分期为外科学分期，是将脊柱从横切面进行表盘状分区的系统，即将脊柱简化为一种包绕脊髓的环形结构，脊柱原发肿瘤以这个环形的某个部位为中心生长，为了完整切除肿瘤而不影响脊髓的完整性和功能，这个环形需要被切开，以显露肿瘤，建立足够的能将肿瘤切除的通道，通过解剖分区和分层以及椎体节段，提供脊柱肿瘤侵袭性的三维描述，它的应用和推广使得国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准，是合理设计脊柱肿瘤整块切除方案的基础[3]。该分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，依此来制定肿瘤的手术方案。我们术前根据 Enneking 分期、WBB 分期及术中具体探查情况，决定肿瘤切除方式，现将手术体会总结如下：① 某些穿过或毗邻肿瘤组织的重要结构可能需要被切除。首先要分清椎动脉、舌下神经、颈神经根的位置及与肿瘤的关系，还要评估损伤这些重要结构所导致的后果，以及患者是否能够承受这样的后果。② 通常有一侧椎动脉是优势动脉[7]，我们的经验是可以牺牲非优势椎动脉。如果需要牺牲优势椎动脉，那么术前介入科须协同行球囊阻断试验，以评估该动脉能否被牺牲。如果一侧椎动脉需要被结扎，那么对另一侧椎动脉的操作就要加倍小心，因为一旦保留侧椎动脉出现痉挛或损伤，后果将是灾难性的[29-30]。③ 舌下神经走行于颅底的舌下神经管，向前绕过 C1 前弓，于二腹肌前进入舌头。在原发性肿瘤中，该神经很少被累及，除非肿瘤来自颅底并向下侵犯脊柱，常见于脊索瘤[31]。单侧舌下神经损伤能获得很好代偿，双侧舌下神经损伤将会导致舌活动障碍，吞咽、呼吸困难，甚至死亡。④ 双侧 C1、C2 神经根可以同时切除而不会有明显并发症。患者可能会感觉 C2 支配区麻木，但如果提前告知患者可能有此后果，往往不难接受。切除 C3 神经根也能得到很好代偿，但如果 C3 和 C4 被切除，可能会引起膈肌无力，尤其是在双侧同时需要被切除时。⑤ 如果肿瘤侵犯到椎动脉或椎动脉需要被切除，那么首先标记出该动脉在该区域的头尾端，分离出动脉后需要谨慎将其结扎并截断。由于该部位血管被静脉丛包绕覆盖，因此在分离椎动脉时需要加倍小心。若静脉丛损伤而未彻底止血，即使椎动脉未出血也会造成致命性出血，此时双极电凝止血可能较困难，可用明胶海绵、止血棉（纱）、流体明胶等止血材料压迫止血，常会取得较好效果。⑥ 颈后入路能显露脊柱正常区域及脊髓周围组织，有利于显示肿瘤边缘。肿瘤周围软组织需要仔细切除，使肿瘤表面留有正常组织边缘。如果整个椎板全部累及则行全椎板切除，若仅部分椎板或棘突受累，则仅切除部分受累椎板。处理好神经血管后则开始后路截骨，在椎动脉结扎的同侧，寰枢侧块关节部分需要一并切除。该部位的横形截骨最终穿过椎体、椎间隙和脊髓腹侧，与经口前入路的腹侧横形截骨相连。在对侧，在横突孔中部行垂直截骨，使该侧椎动脉及静脉丛得以保留。⑦ 如果肿瘤超出 C2、3 前方椎间隙，前方截骨可行经口前入路进行。若同时行下颌骨劈开入路，则可以直接显露至 C3、4 椎间隙水平。通过该通道可以切除枢椎椎体、齿状突基底部及顶端或斜坡基底部，以达到 360° 环形或 Ω 形截骨，同时便于前方钛笼或钢板安装和 C1 前弓或侧块螺钉的固定。
在对颅脊交界区骨肿瘤进行外科干预之前，首先要认识肿瘤的病理，这将决定手术目的。对于转移性或复发性肿瘤，手术目的往往是姑息性的，术后给予辅助放化疗治疗；对于脊柱原发性骨肿瘤，手术通常要求肿瘤整块切除，以达到治愈或长期无瘤生存的目的；大部分脊柱原发性骨肿瘤无需放化疗，如果确实需要辅助放化疗，也需要结合外科处理。对于侵犯范围较大、无法完全切除的颅底交界区原发性恶性骨肿瘤，整块切除是理想的手术方式，病灶内切除（囊内切除）有较高的局部复发率，选择肿瘤边界性切除并辅助术后化疗、高剂量质子放疗[32]及分次立体定向放射治疗[33]等也是可供选择的方法。当然，术前完善的肿瘤分级评分有助于原发性恶性脊柱肿瘤切除手术的预后判断，并指导进一步的放化疗等辅助治疗[34]；同时，术前应用数字骨科重建技术制作三维立体模型[35]，以了解颅底交界区骨性结构、椎动脉走行与肿瘤的毗邻关系；术中应用神经电生理监测[36]和超声骨刀[37]进行截骨，有助于减少对脊髓及重要血管的骚扰；甚至，可以通过材料学与机械工程学相结合，定制个体化 3D 打印碳纤维强化支撑体融合材料[38]，以满足肿瘤切除后椎体前部所需的强有力结构性支撑。
综上述，因为颅脊交界区原发性恶性骨肿瘤发病率极低，好发人群为中老年患者，且肿瘤个体化特点明显、恶性程度较高，手术技术要求高，局部边界性完整切除难度较大，复发率较高，患者在确诊后往往放弃肿瘤切除手术治疗，而选择其他保守治疗方案，术后随访率低，导致本组病例数较少，颈后路联合经口前路手术疗效还需要通过多中心、更多病例进一步观察明确。
作者贡献：张宇参与研究设计和实施，数据收集分析并撰写文章；艾福志参与研究设计和实施，数据收集分析，并对文章的知识性内容作批评性审阅；付索超、李柯柯、夏虹、吴增晖、马向阳参与研究实施，数据收集，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军南部战区总医院医学伦理委员会批准［（2016）-0003］。
