Wassel Ⅳ型复拇指畸形是临床常见的先天性复拇指畸形类型[1-2]，此类畸形常合并虎口狭窄，复拇指矫形时需同时松解虎口，以获得满意手功能。2010 年 5 月—2018 年 12 月，我们收治 10 例 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄患儿，在主、次指上应用 M 形皮瓣，既解决了主指的修复重建又解决了虎口狭窄问题，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 3 例；年龄 1～5 岁，平均 1.9 岁。左手 2 例，右手 8 例。复拇指畸形均为 Wassel Ⅳ型；其中拇指尺偏型 6 例、分支型 4 例[4]。虎口挛缩程度根据顾玉东分度法[5]：轻度 5 例，中度 5 例。患儿均无其他系统伴发畸形。
1.2 手术方法
术前综合评估患儿各指发育情况、关节稳定性、主被动活动度、虎口挛缩程度以及拇指力线情况。全麻下，上肢常规安放气压止血带后手术。助手将拇指被动外展，垂直于虎口挛缩带纵行劈开虎口，使虎口内形成一创面，创面范围 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×1.8 cm。根据该创面面积，于主、次拇指背侧设计 M 形皮瓣。皮瓣切口起始于虎口切口近端，沿指侧方切开皮肤，远端可达甲根平面；于伸肌腱表面掀起皮瓣，注意尺侧指背皮瓣稍大于虎口创面，桡侧皮瓣稍大于尺侧皮瓣。但皮瓣均不超过拇指侧中线【皮瓣面积？】。皮瓣掀起后向尺侧转移覆盖创面。将桡侧指体切除后重建掌指关节桡侧关节囊及鱼际肌止点。本组 4 例尺侧拇指力线不良，其中 3 例因指间关节韧带松弛，行软组织重建；1 例因掌骨内收畸形，行掌骨头下截骨矫形。重建韧带的关节及截骨端均予以克氏针固定。
1.3 术后处理
术后常规患指石膏外固定 3 周。密切观察皮瓣血供，2 周后拆线，根据情况 3～6 周拔除克氏针内固定。拔除内固定后，指导患儿屈伸及对掌功能练习，坚持佩戴夜间支具 6 个月，防止挛缩复发。
2 结果
术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患儿均获随访，随访时间 8～15 个月，平均 12 个月。患儿家属对拇指外形满意，无生长发育短小发生，拇指对掌功能良好，虎口未进一步挛缩。末次随访时根据改良 Tada 评分标准[3]，获优 9 例，良 1 例，优良率 100%。见图 1。
图1
患儿，男，1.5岁，Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄
a. 术前拇指外观；b. 术前虎口挛缩程度；c. 术前 X 线片；d. 术中设计 M 形皮瓣；e. 术后即刻外观；f. 术后 1 年拇指外观及虎口开大程度；g. 术后 1 年 X 线片
3 讨论
复拇指畸形治疗旨在重建一个功能及外形相对正常的拇指，而拇指功能发挥的前提是有一个正常且宽松的虎口。因此复拇指畸形伴虎口狭窄时，矫形术中仅切除多指、重建鱼际肌止点往往功能不理想。临床常用的虎口狭窄治疗方法中，Z 字成形术仅能矫治轻度狭窄挛缩[4]，采用示指背侧局部皮瓣修复能达到彻底松解[5]，但会增加额外损伤。对于复拇指畸形，术中次指切除后会遗留两个创面，因此，我们选择连续两个局部皮瓣即 M 形皮瓣，在不增加额外创伤前提下，既能完成主拇指的修复重建，又解决了虎口狭窄问题。
术中注意事项：① 皮瓣设计遵循局部转移皮瓣设计理念，术前及术中需要准确预测虎口狭窄程度，设计皮瓣长、宽，宜采用刻度尺测量，为充分松解虎口，皮瓣切取宁大勿小。② 因存在发育不良及止点异常患儿，术中应注意屈伸肌腱质地及止点情况。通过修补关节囊及侧副韧带、重建肌腱止点等操作，达到软组织平衡，纠正偏斜畸形。鱼际肌止点于复拇指近节指骨基底桡侧骨膜下剥离后重建。如需截骨，注意保护骨化中心，避免造成发育异常。第 1 掌骨头过大患儿，可适当重塑外形，使之与近节指骨基底相匹配。
综上述，M 形皮瓣治疗 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄疗效确切，术后手部功能明显改善，外形满意。
作者贡献：李甲、朱辉、寿奎水负责手术方案的设计及手术实施，文章修改与审核；滕道练、潘勇负责文献查阅及文章撰写。
利益冲突：所有作者声明，在本研究及文章的撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经徐州仁慈医院医学伦理委员会批准（RC201705001）。【补充扫描件】
Wassel Ⅳ型复拇指畸形是临床常见的先天性复拇指畸形类型[1-2]，此类畸形常合并虎口狭窄，复拇指矫形时需同时松解虎口，以获得满意手功能。2010 年 5 月—2018 年 12 月，我们收治 10 例 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄患儿，在主、次指上应用 M 形皮瓣，既解决了主指的修复重建又解决了虎口狭窄问题，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 3 例；年龄 1～5 岁，平均 1.9 岁。左手 2 例，右手 8 例。复拇指畸形均为 Wassel Ⅳ型；其中拇指尺偏型 6 例、分支型 4 例[4]。虎口挛缩程度根据顾玉东分度法[5]：轻度 5 例，中度 5 例。患儿均无其他系统伴发畸形。
1.2 手术方法
术前综合评估患儿各指发育情况、关节稳定性、主被动活动度、虎口挛缩程度以及拇指力线情况。全麻下，上肢常规安放气压止血带后手术。助手将拇指被动外展，垂直于虎口挛缩带纵行劈开虎口，使虎口内形成一创面，创面范围 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×1.8 cm。根据该创面面积，于主、次拇指背侧设计 M 形皮瓣。皮瓣切口起始于虎口切口近端，沿指侧方切开皮肤，远端可达甲根平面；于伸肌腱表面掀起皮瓣，注意尺侧指背皮瓣稍大于虎口创面，桡侧皮瓣稍大于尺侧皮瓣。但皮瓣均不超过拇指侧中线【皮瓣面积？】。皮瓣掀起后向尺侧转移覆盖创面。将桡侧指体切除后重建掌指关节桡侧关节囊及鱼际肌止点。本组 4 例尺侧拇指力线不良，其中 3 例因指间关节韧带松弛，行软组织重建；1 例因掌骨内收畸形，行掌骨头下截骨矫形。重建韧带的关节及截骨端均予以克氏针固定。
1.3 术后处理
术后常规患指石膏外固定 3 周。密切观察皮瓣血供，2 周后拆线，根据情况 3～6 周拔除克氏针内固定。拔除内固定后，指导患儿屈伸及对掌功能练习，坚持佩戴夜间支具 6 个月，防止挛缩复发。
2 结果
术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患儿均获随访，随访时间 8～15 个月，平均 12 个月。患儿家属对拇指外形满意，无生长发育短小发生，拇指对掌功能良好，虎口未进一步挛缩。末次随访时根据改良 Tada 评分标准[3]，获优 9 例，良 1 例，优良率 100%。见图 1。
图1
患儿，男，1.5岁，Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄
a. 术前拇指外观；b. 术前虎口挛缩程度；c. 术前 X 线片；d. 术中设计 M 形皮瓣；e. 术后即刻外观；f. 术后 1 年拇指外观及虎口开大程度；g. 术后 1 年 X 线片
3 讨论
复拇指畸形治疗旨在重建一个功能及外形相对正常的拇指，而拇指功能发挥的前提是有一个正常且宽松的虎口。因此复拇指畸形伴虎口狭窄时，矫形术中仅切除多指、重建鱼际肌止点往往功能不理想。临床常用的虎口狭窄治疗方法中，Z 字成形术仅能矫治轻度狭窄挛缩[4]，采用示指背侧局部皮瓣修复能达到彻底松解[5]，但会增加额外损伤。对于复拇指畸形，术中次指切除后会遗留两个创面，因此，我们选择连续两个局部皮瓣即 M 形皮瓣，在不增加额外创伤前提下，既能完成主拇指的修复重建，又解决了虎口狭窄问题。
术中注意事项：① 皮瓣设计遵循局部转移皮瓣设计理念，术前及术中需要准确预测虎口狭窄程度，设计皮瓣长、宽，宜采用刻度尺测量，为充分松解虎口，皮瓣切取宁大勿小。② 因存在发育不良及止点异常患儿，术中应注意屈伸肌腱质地及止点情况。通过修补关节囊及侧副韧带、重建肌腱止点等操作，达到软组织平衡，纠正偏斜畸形。鱼际肌止点于复拇指近节指骨基底桡侧骨膜下剥离后重建。如需截骨，注意保护骨化中心，避免造成发育异常。第 1 掌骨头过大患儿，可适当重塑外形，使之与近节指骨基底相匹配。
综上述，M 形皮瓣治疗 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄疗效确切，术后手部功能明显改善，外形满意。
作者贡献：李甲、朱辉、寿奎水负责手术方案的设计及手术实施，文章修改与审核；滕道练、潘勇负责文献查阅及文章撰写。
利益冲突：所有作者声明，在本研究及文章的撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经徐州仁慈医院医学伦理委员会批准（RC201705001）。【补充扫描件】
