引用本文: 滕道练, 李甲, 潘勇, 朱辉, 寿奎水. M 形皮瓣在儿童 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄矫形术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(9): 1211-1212. doi: 10.7507/1002-1892.202001092 复制
Wassel Ⅳ型复拇指畸形是临床常见的先天性复拇指畸形类型[1-2],此类畸形常合并虎口狭窄,复拇指矫形时需同时松解虎口,以获得满意手功能。2010 年 5 月—2018 年 12 月,我们收治 10 例 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄患儿,在主、次指上应用 M 形皮瓣,既解决了主指的修复重建,又解决了虎口狭窄矫形问题,取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例,女 3 例;年龄 1~5 岁,平均 1.9 岁。左手 2 例,右手 8 例。复拇指畸形均为 Wassel Ⅳ型;其中拇指尺偏型 6 例、分支型 4 例[3]。虎口挛缩程度根据顾玉东分度法[4]:轻度 5 例,中度 5 例。患儿均无其他系统伴发畸形。
1.2 手术方法
术前综合评估患儿各指发育情况、关节稳定性、主被动活动度、虎口挛缩程度以及拇指力线情况。全麻下,上肢常规安放气压止血带后手术。助手将拇指被动外展,垂直于虎口挛缩带纵形劈开虎口,使虎口内形成一创面,创面范围 2.0 cm×1.5 cm~2.5 cm×1.8 cm。根据该创面面积,于主、次拇指背侧设计 M 形皮瓣。皮瓣切口起始于虎口切口近端,沿指侧方切开皮肤,远端可达甲根平面;于伸肌腱表面掀起皮瓣,注意尺侧指背皮瓣稍大于虎口创面,桡侧皮瓣稍大于尺侧皮瓣。但皮瓣均不超过拇指侧中线,本组切取范围为 2.2 cm×1.7 cm~2.8 cm×2.0 cm。皮瓣掀起后向尺侧转移覆盖创面。将桡侧指体切除后重建掌指关节桡侧关节囊及鱼际肌止点。本组 4 例尺侧拇指力线不良,其中 3 例因指间关节韧带松弛,行软组织重建;1 例因掌骨内收畸形,行掌骨头下截骨矫形。重建韧带的关节及截骨端均予以克氏针固定。
1.3 术后处理
术后患指行石膏外固定 3 周。密切观察皮瓣血供,2 周后拆线,3~6 周拔除克氏针内固定后,开始指导患儿手指屈伸及对掌功能练习,坚持佩戴夜间支具 6 个月,防止挛缩复发。
2 结果
术后皮瓣均成活,创面Ⅰ期愈合。患儿均获随访,随访时间 8~15 个月,平均 12 个月。患儿家属对拇指外形满意,拇指对掌、对指功能良好,虎口未进一步挛缩。末次随访时,根据改良 Tada 评分标准[5],获优 9 例、良 1 例,优良率 100%。见图 1。

a. 术前拇指外观;b. 术前虎口挛缩程度;c. 术前 X 线片;d. 术中设计 M 形皮瓣;e. 术后即刻外观;f. 术后 1 年拇指外观及虎口开大程度;g. 术后 1 年 X 线片
3 讨论
复拇指畸形治疗旨在重建一个功能及外形相对正常的拇指,而拇指功能正常发挥的前提是有一个正常且宽松的虎口。因此复拇指畸形伴虎口狭窄时,矫形术中仅切除多指、重建鱼际肌止点往往不能获得满意的手指功能。临床常用的虎口狭窄矫治方法中,“Z”字成形术仅能矫治轻度狭窄挛缩;示指背侧局部皮瓣修复能彻底松解挛缩,但会增加额外损伤。对于复拇指畸形,术中次指切除后会遗留两个创面,因此我们选择连续两个局部皮瓣即 M 形皮瓣,在不增加额外创伤前提下,既完成主拇指的修复重建,又解决了虎口狭窄问题。
术中注意事项:① 皮瓣设计遵循局部转移皮瓣设计理念,术前及术中需要准确预测虎口狭窄程度,设计皮瓣长、宽时宜采用刻度尺测量,为充分松解虎口,皮瓣切取宁大勿小。② 因存在发育不良及止点异常情况,术中应注意屈伸肌腱质地及止点情况。通过修补关节囊及侧副韧带、重建肌腱止点等操作,达到软组织平衡,纠正偏斜畸形。鱼际肌止点于复拇指近节指骨基底桡侧骨膜下剥离后重建。如需截骨,注意保护骨化中心,避免造成发育异常。第 1 掌骨头过大患儿,可适当重塑外形,使之与近节指骨基底相匹配。
综上述,M 形皮瓣治疗 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄疗效确切,术后手部功能明显改善,外形满意。
作者贡献:李甲、朱辉、寿奎水负责手术方案的设计及手术实施,文章修改与审核;滕道练、潘勇负责文献查阅及文章撰写。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究及文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经徐州仁慈医院医学伦理委员会批准(RC201705001)。
Wassel Ⅳ型复拇指畸形是临床常见的先天性复拇指畸形类型[1-2],此类畸形常合并虎口狭窄,复拇指矫形时需同时松解虎口,以获得满意手功能。2010 年 5 月—2018 年 12 月,我们收治 10 例 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄患儿,在主、次指上应用 M 形皮瓣,既解决了主指的修复重建,又解决了虎口狭窄矫形问题,取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例,女 3 例;年龄 1~5 岁,平均 1.9 岁。左手 2 例,右手 8 例。复拇指畸形均为 Wassel Ⅳ型;其中拇指尺偏型 6 例、分支型 4 例[3]。虎口挛缩程度根据顾玉东分度法[4]:轻度 5 例,中度 5 例。患儿均无其他系统伴发畸形。
1.2 手术方法
术前综合评估患儿各指发育情况、关节稳定性、主被动活动度、虎口挛缩程度以及拇指力线情况。全麻下,上肢常规安放气压止血带后手术。助手将拇指被动外展,垂直于虎口挛缩带纵形劈开虎口,使虎口内形成一创面,创面范围 2.0 cm×1.5 cm~2.5 cm×1.8 cm。根据该创面面积,于主、次拇指背侧设计 M 形皮瓣。皮瓣切口起始于虎口切口近端,沿指侧方切开皮肤,远端可达甲根平面;于伸肌腱表面掀起皮瓣,注意尺侧指背皮瓣稍大于虎口创面,桡侧皮瓣稍大于尺侧皮瓣。但皮瓣均不超过拇指侧中线,本组切取范围为 2.2 cm×1.7 cm~2.8 cm×2.0 cm。皮瓣掀起后向尺侧转移覆盖创面。将桡侧指体切除后重建掌指关节桡侧关节囊及鱼际肌止点。本组 4 例尺侧拇指力线不良,其中 3 例因指间关节韧带松弛,行软组织重建;1 例因掌骨内收畸形,行掌骨头下截骨矫形。重建韧带的关节及截骨端均予以克氏针固定。
1.3 术后处理
术后患指行石膏外固定 3 周。密切观察皮瓣血供,2 周后拆线,3~6 周拔除克氏针内固定后,开始指导患儿手指屈伸及对掌功能练习,坚持佩戴夜间支具 6 个月,防止挛缩复发。
2 结果
术后皮瓣均成活,创面Ⅰ期愈合。患儿均获随访,随访时间 8~15 个月,平均 12 个月。患儿家属对拇指外形满意,拇指对掌、对指功能良好,虎口未进一步挛缩。末次随访时,根据改良 Tada 评分标准[5],获优 9 例、良 1 例,优良率 100%。见图 1。

a. 术前拇指外观;b. 术前虎口挛缩程度;c. 术前 X 线片;d. 术中设计 M 形皮瓣;e. 术后即刻外观;f. 术后 1 年拇指外观及虎口开大程度;g. 术后 1 年 X 线片
3 讨论
复拇指畸形治疗旨在重建一个功能及外形相对正常的拇指,而拇指功能正常发挥的前提是有一个正常且宽松的虎口。因此复拇指畸形伴虎口狭窄时,矫形术中仅切除多指、重建鱼际肌止点往往不能获得满意的手指功能。临床常用的虎口狭窄矫治方法中,“Z”字成形术仅能矫治轻度狭窄挛缩;示指背侧局部皮瓣修复能彻底松解挛缩,但会增加额外损伤。对于复拇指畸形,术中次指切除后会遗留两个创面,因此我们选择连续两个局部皮瓣即 M 形皮瓣,在不增加额外创伤前提下,既完成主拇指的修复重建,又解决了虎口狭窄问题。
术中注意事项:① 皮瓣设计遵循局部转移皮瓣设计理念,术前及术中需要准确预测虎口狭窄程度,设计皮瓣长、宽时宜采用刻度尺测量,为充分松解虎口,皮瓣切取宁大勿小。② 因存在发育不良及止点异常情况,术中应注意屈伸肌腱质地及止点情况。通过修补关节囊及侧副韧带、重建肌腱止点等操作,达到软组织平衡,纠正偏斜畸形。鱼际肌止点于复拇指近节指骨基底桡侧骨膜下剥离后重建。如需截骨,注意保护骨化中心,避免造成发育异常。第 1 掌骨头过大患儿,可适当重塑外形,使之与近节指骨基底相匹配。
综上述,M 形皮瓣治疗 Wassel Ⅳ型复拇指畸形合并虎口狭窄疗效确切,术后手部功能明显改善,外形满意。
作者贡献:李甲、朱辉、寿奎水负责手术方案的设计及手术实施,文章修改与审核;滕道练、潘勇负责文献查阅及文章撰写。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究及文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经徐州仁慈医院医学伦理委员会批准(RC201705001)。