退变性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一种常见的腰椎退变性疾病，常合并腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS），导致腰痛、下肢疼痛及间歇性跛行等症状。对于保守治疗无效患者，脊柱减压融合手术是一种有效治疗手段[1]。DLS 合并 LSS 经典手术方式是后路椎板切除减压椎间植骨融合内固定术，其中以经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）为代表，该方式可获得满意的神经减压、滑脱复位及良好融合率，但需要广泛剥离椎旁肌，易导致术后腰背部疼痛[2]。为了减少腰背肌损伤，近年来，侧方入路腰椎椎间融合术在腰椎退变性疾病中的应用越来越广泛。侧方入路腰椎椎间融合术可分为直接外侧入路椎体间融合术（direct lateral interbody fusion，DLIF）、极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lumbar interbody fusion，XLIF）、 侧前方入路腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等，通过间接减压达到治疗目的[3]。但是这些手术方式都存在一定局限性，例如造成腹主动脉损伤、腰丛损伤、术后发生逆向射精等。改良侧方腰椎椎间融合术（crenel lateral interbody fusion，CLIF）是一种新型侧方入路腰椎椎间融合术，它可以显著减少腰椎侧方入路相关并发症的发生[4]。现回顾分析采用单一切口 CLIF 治疗双节段 DLS 合并 LSS 患者临床资料，并与同期采用 TLIF 治疗患者进行比较，为临床选择治疗方式提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学诊断为 DLS 合并 LSS；② 腰痛及间歇性跛行症状严重，经正规保守治疗 3 个月无效，严重影响生活；③ 病变节段位于 L2～L5 的双节段病变患者；④ 腰椎滑脱 Meyerding 分度≤Ⅱ度且病变椎间隙无钙化，髓核无脱垂游离；⑤ 临床资料完整，随访时间≥6 个月。排除标准：① 严重骨质疏松（T 值<−2.5 且发生过脆性骨折）；② 合并先天性脊柱畸形、肿瘤、感染等其他脊柱疾病；③ 合并椎间孔软性或骨性狭窄。
2018 年 5 月—2019 年 5 月共 65 例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式分为 CLIF 组 33 例及 TLIF 组 32 例。
1.2 一般资料
CLIF 组：男 13 例，女 20 例，年龄中位数为 65 岁，四分位数间距（interquartile range，IQR）为（61，69）岁。病程 3～25 个月，平均 13.4 个月。病变节段：L2～4 5 例，L3～5 28 例。腰椎骨密度 T 值为−（2.10±0.51）。腰椎滑脱 Meyerding 分度：Ⅰ度 31 例，Ⅱ度 2 例。合并高血压病 17 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 11 例、糖尿病 6 例。
TLIF 组：男 15 例，女 17 例；年龄中位数为 63 岁，IQR 为（54，65 ）岁。病程 3～24 个月，平均 13.0 个月。病变节段：L2～4 6 例，L3～5 26 例。腰椎骨密度 T 值为−（2.04±0.45）。腰椎滑脱 Meyerding 分度：Ⅰ度 29 例，Ⅱ度 3 例。合并高血压病 15 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 9 例、糖尿病 7 例。
所有患者术前均接受严格、正规保守治疗至少 3 个月，手术适应证明确（保守治疗难以缓解的疼痛、进行性神经功能损害）。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、腰椎骨密度、腰椎滑脱程度及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、融合节段前凸角（segmental lordosis，SL）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
两组患者手术前后各时间点 VAS 评分和 ODI 比较
Table1.
Comparison of VAS scores and ODI before and after operation between the two groups
表2
两组患者手术前后各时间点椎间隙高度和椎间孔高度比较（
，mm）
Table2.
Comparison of intervertebral space height and intervertebral foramen height before and after operation between the two groups (
, mm)
表3
两组患者手术前后各时间点 LL 和 SL 比较（
，°）
Table3.
Comparison of LL and SL before and after operation between the two groups (
, °)
1.3 手术方法
CLIF 组：参照文献［4］方法进行手术，所有患者术中均采用神经电生理监测。采用静吸复合麻醉，患者右侧卧于手术台，腰部垫高，透视定位目标间隙并于体表进行标记。沿体表标记逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜后间隙。推开腹膜外脂肪，将腹膜拉向前方显露腰大肌，保护生殖股神经并于腰大肌前中 1/3 处劈开腰大肌，找到目标椎间盘并透视确认。透视无误后置入 3 枚牵开叶片并固定于 C 形环（此处不使用椎体螺钉，以便于处理邻近节段时变换工作通道），建立工作通道。切开同侧纤维环，取出部分髓核，刮除椎体上下表面的软骨终板；椎间隙处理完成后切开对侧纤维环，用椎间撑开器逐级扩张，取合适大小的椎间融合器（上海三友医疗器械股份有限公司），填充同种异体骨（商品名：金骨威；上海骁博科技发展有限公司）并植入椎间隙。相同方法依次处理邻近椎间隙，透视无误后冲洗关闭切口。
TLIF 组：采用静吸复合麻醉，患者俯卧于手术台，腹部悬空，透视定位目标节段并于体表进行标记。沿体表标记逐层切开皮肤及皮下组织，剥离椎旁肌，显露目标节段椎板及关节突关节。按照标准方法在目标节段依次植入合适大小的椎弓根螺钉（RS8；上海锐植医疗器械有限公司）。于减压侧切除上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突，切除肥厚黄韧带，牵开硬膜囊，切开同侧纤维环，取出变性髓核，刮除椎体上下表面的软骨终板；安装对侧临时固定棒，复位滑脱椎体，取合适大小的椎间融合器（常州市康辉医疗器械有限公司），填充自体骨并植入椎间隙。相同方法处理邻近椎间隙，减压完成后安装同侧纵棒，更换对侧临时固定棒，透视无误后冲洗关闭切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组患者均于术后 48 h 内给予第一代头孢菌素预防感染；麻醉清醒后即指导患者卧床功能锻练，CLIF 组患者术后第 1 天即允许佩戴支具适当下床活动；TLIF 组患者术后第 2 天引流管拔除后即允许佩戴支具适当下床活动，两组患者均佩戴支具至术后 2～3 个月；术后常规行抗骨质疏松治疗，包括钙剂、维生素 D 和双磷酸盐类药物；鼓励患者逐渐增加运动量，尽快进行腰背部肌力锻炼。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、围术期并发症及内植物相关并发症发生情况。手术前后常规行腰椎正侧位 X 线片、全腰椎 CT、腰椎 MRI 检查，末次随访时行腰椎 CT 检查，比较两组椎间融合率。术前及术后 2 周、3 个月、末次随访时，于侧位 X 线片上测量椎间隙高度、椎间孔高度、LL、SL；采用 VAS 评分、ODI 评估患者疼痛及生活质量改善情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS24.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验。非正态分布的计量资料以中位数（IQR）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验，组内手术前后两两比较采用 Friedman M 检验。计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者手术均顺利完成，术中未出现神经及血管损伤相关并发症。CLIF 组和 TLIF 组手术时间分别为（111.97±11.52）、（176.25±32.80）min，术中出血量分别为（40.00±6.25）、（400.00±109.99）mL，差异均有统计学意义（t=−10.606，P=0.000；t=−18.776，P=0.000）。两组患者均获随访，CLIF 组随访时间中位数为 18 个月，IQR 为（13.5，20.0）个月；TLIF 组随访时间中位数为 18 个月，IQR 为（12，20）个月。CLIF 组术后 33 例手术切口均Ⅰ期愈合；1 例出现大腿前方麻木，术后 3 个月症状消失；2 例出现入路侧屈髋无力，术后 2 周肌力恢复至 3 级以上，术后 3 个月肌力完全恢复。30 例患者于术后 2～3 d 佩戴支具下床。TLIF 组所有患者均未出现内固定相关并发症，术后 31 例手术切口Ⅰ期愈合，1 例因血糖控制不佳手术切口愈合不良，经换药Ⅱ期愈合；31 例患者于引流管拔除后佩戴支具下床。两组均未出现褥疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等并发症。末次随访时，CLIF 组和 TLIF 组椎间融合率分别为 90.91%（30/33）和 93.75%（30/32），差异无统计学意义（χ2=0.185，P=0.667）。
组内比较：两组术后各时间点 VAS 评分、ODI、椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间 LL 及 SL 比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后 3 个月及末次随访时两组 VAS 评分及 ODI 较术后 2 周有所改善，末次随访时 ODI 较术后 3 个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月和末次随访时两组椎间孔高度及 CLIF 组椎间隙高度较术后 2 周有所丢失（P<0.05），末次随访时未进一步丢失（P>0.05）；TLIF 组术后各时间点椎间隙高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。组间比较：除术后 2 周 CLIF 组 VAS 评分低于 TLIF 组，差异有统计学意义（Z=−4.303，P=0.000）外，其余各时间点两组间 VAS 评分及 ODI 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后各时间点 CLIF 组椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均显著大于 TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1～3，图 1、2。
图1
CLIF 组患者，女，66 岁，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脱 Meyerding 分度Ⅱ度）
a～f. 术前正侧位 X 线片、CT 及 MRI 示腰椎退变严重，L3、4 失稳，L4、5 滑脱，椎管明显狭窄、硬膜囊明显受压；g. 术后 3 d 侧位 X 线片示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙明显撑开，腰椎前凸恢复良好；h、i. 术后 3 d CT 示 L3、4、L4、5 节段椎管容积扩大；j、k. 术后 3 d MRI 示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙撑开，椎管容积扩大，后方小关节间隙增大；l. 术后 6 个月侧位 X 线片示 L3、4 间隙有部分塌陷，但患者无不适症状
Figure1. A 66-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4, 5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅱ degree) in CLIF groupa-f. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI showed severe lumbar degeneration, L3, 4 instability, L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis, and compression of dural capsule; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, obvious expansion of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis; h, i. CT at 3 days after operation showed volume enlargement of L3, 4 and L4, 5 segments; j, k. MRI at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis and enlargement of intervertebral space, spinal canal volume, and posterior facet joint space; l. Lateral X-ray film at 6 months after operation showed partial collapse of L3, 4, but the patient showed no discomfort
图2
TLIF 组患者，女，59 岁，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脱 Meyerding 分度Ⅰ度）
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变严重，L4、5 滑脱，椎间隙变窄；c～f. 术前 CT 及 MRI 示 L4、5 滑脱，L3、4 和 L4、5 节段椎管狭窄，硬膜囊明显受压；g、h. 术后 6 个月正侧位 X 线片示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙明显撑开，腰椎前凸恢复良好
Figure2. A 59-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4、5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅰ degree) in TLIF groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed severe lumbar degeneration, L4, 5 spondylolisthesis, and narrowing of the intervertebral space; c-f. Preoperative CT and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis at L3, 4 and L4, 5 level, and the compression of dural capsule at the same level; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, enlargement of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis
3 讨论
3.1 DLS 和 LSS 的治疗现状
DLS 是临床常见腰椎退行性疾病，多见于老年女性。DLS 根据峡部完整性可分为峡部裂性腰椎滑脱（即“真性滑脱”）和退变性腰椎滑脱（即“假性滑脱”）。LSS 的治疗原则是神经减压、恢复脊柱序列和稳定性[5]。在过去 30 余年里，TLIF 技术已被广泛用于 LSS 的治疗。该手术方式采用后方入路，通过切除单侧小关节，充分暴露椎间隙，减少对硬膜囊和神经根的牵拉，保留了对侧结构，可以获得充分减压和良好融合。在治疗 LSS 时，与后路腰椎椎间融合术相比，TLIF 对后方结构破坏小，对神经根和硬膜囊刺激小，术后恢复快。但后路椎间融合手术通常需要剥离椎旁肌，常造成患者术后腰背部疼痛，且减压时需在椎管内操作，对神经根和硬膜囊有一定影响。2006 年 Ozgur 等[6]报道了 DLIF/XLIF，该术式从侧方入路，直接劈开腰大肌显露椎间隙，不破坏脊柱后方结构。但是腰大肌中有重要解剖结构走行，因此该入路有损伤腰大肌、股神经及术后发生逆向射精等可能[7]。2012 年 OLIF 被应用于临床，该术式在通道辅助下完成，从腹主动脉和腰大肌间隙进入，避免了腰丛损伤[8]。但该术式增加了腹主动脉损伤风险，而且在一些腰大肌变异患者中其应用受到限制。
3.2 CLIF 的优势
李方财等[4]于 2018 年报道了一种改良的侧方腰椎椎间融合术，即 CLIF，该术式采用单一切口直视下手术，从腰大肌安全工作区域入路，同时配合特殊设计的牵开器及 C 形环拉钩，显著减少了手术入路相关并发症的发生。经侧方或侧前方入路的腰椎椎间融合术优势在于不进入椎管，降低了硬膜囊、神经根损伤及脑脊液漏发生率，且侧方入路可以放入较大的椎间融合器，在维持椎间隙及椎间孔高度方面也具有优势[9]。本研究采用李方财等的手术方法，从腹膜后间隙进入，在腰大肌安全工作区域劈开腰大肌。显露目标椎间隙后不使用椎体螺钉固定牵开叶片，直接将牵开叶片固定于 C 形环上，这样一方面可以降低损伤节段血管风险，另一方面建立的工作通道处于悬浮稳定状态，便于调整牵开叶片位置，以方便处理上下相邻节段。经侧方或侧前方入路的腰椎椎间融合术与传统后路腰椎融合手术在改善术后功能方面的差异尚有争议，有报道认为后路椎间融合手术在术后 VAS 评分和 ODI 方面优于侧方入路腰椎椎间融合手术[10]；也有报道认为两种手术方式可取得相同的手术效果[11]。本研究中我们发现，CLIF 组手术时间、术中出血量明显少于 TLIF 组，术后患者恢复快，可早期下床活动，减少了卧床并发症。术后早期 VAS 评分 CLIF 组明显优于 TLIF 组；影像学检查结果也显示从术后 2 周到末次随访，CLIF 组椎间隙高度及椎间孔高度明显优于 TLIF 组。因此我们认为相较于 TLIF，CLIF 治疗 DLS 合并 LSS 时创伤更小，出血更少，可以获得更好的功能改善及影像学参数。
3.3 CLIF 对 LL 和椎间融合率的影响
LL 是影响腰椎滑脱程度的危险因素，恢复 DLS 患者的 LL 至关重要[12]。有研究认为，开放 TLIF 和通道下微创 TLIF 均可获得满意 LL，两者比较无明显差异[13]。而与开放 TLIF 相比，经侧方入路腰椎椎间融合术可以获得更好的 SL，但是对 LL，两种手术方式的影响均不大[14]。本研究发现 CLIF 组的 LL 及 SL 均优于 TLIF 组，分析原因可能为：① 侧方入路手术椎间融合器大，放置于椎体骺环位置，支撑力强，塌陷率低[15]；② 本组患者均为双节段手术，因此手术节段对 LL 的贡献更大。
在融合率方面，CLIF 组与 TLIF 组均获得了良好的椎间融合，差异无统计学意义。我们认为 CLIF 组也取得了较高椎间融合率可能与下列因素有关：① 侧方入路手术椎间融合器大，接触面积大，植骨量大；② 椎间合器高度足够，即刻稳定性好，有利于植骨融合。
3.4 CLIF 手术是否需要附加后路内固定
腰椎侧方融合是否需要附加后路内固定尚有争议。一些研究发现不加内固定的单纯 OLIF 组在术后 1 周和 3 个月的临床效果优于 OLIF 附加椎弓根螺钉手术组，这可能与前者可避免椎旁肌损伤有关[16]。而且在附加后路内固定的患者中，内固定装置对椎间融合器下沉以及 SL 的恢复并无影响[17]。而另一些研究则认为，双侧椎弓根螺钉可以为 OLIF 提供最佳生物力学稳定性，而单纯 OLIF 不能提供足够稳定性[18]。本研究 CLIF 组患者均未附加后路内固定，随访过程中我们发现椎间隙高度在术后 2 周～3 个月有不同程度丢失，但并未发生相关症状，因此是否需要附加后路内固定，以及椎间融合器的下沉与患者生活质量存在何种联系，均有待进一步研究明确。
3.5 CLIF 手术适应证
虽然 CLIF 治疗 DLS 临床疗效明确，且具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但其临床应用也存在一定局限性。我们认为以下情况不宜采用 CLIF 治疗：① 病变椎间盘存在明显钙化；② 病变节段髓核突破后纵韧带，脱垂或游离于椎管；③ Meyerding 分度Ⅱ度以上的腰椎滑脱；④ 后方关节突关节已发生骨性融合；⑤ 病变节段过高或过低，例如 L1、2 间隙有肋骨遮挡，L5、S1 间隙有髂骨遮挡，使得该术式操作难度大，临床推广尚需要时间。因此采用 CLIF 治疗 DLS 时一定要正确把握适应证，包括：① 不合并髓核脱出、黄韧带骨化的轻中度 LSS；② 腰椎退变性侧凸；③ 腰椎节段不稳以及 Meyerding 分度Ⅱ度以内的腰椎滑脱；④ 腰椎融合术后的邻椎病；⑤ 椎间盘源性腰痛。
综上述，采用 CLIF 治疗 DLS 合并 LSS 可取得与传统 TLIF 相似的治疗效果，还具有创伤小、术后恢复快等优点，患者可早期下床活动，避免卧床并发症的发生。
作者贡献：张迪负责手术实施、数据收集整理、文章撰写；周献伟负责手术实施、数据收集整理；张文明负责随访、数据收集整理、统计分析；靳松负责研究设计、手术实施、文章审核质控。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会批准。患者均知情同意并签署同意书。
退变性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一种常见的腰椎退变性疾病，常合并腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS），导致腰痛、下肢疼痛及间歇性跛行等症状。对于保守治疗无效患者，脊柱减压融合手术是一种有效治疗手段[1]。DLS 合并 LSS 经典手术方式是后路椎板切除减压椎间植骨融合内固定术，其中以经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）为代表，该方式可获得满意的神经减压、滑脱复位及良好融合率，但需要广泛剥离椎旁肌，易导致术后腰背部疼痛[2]。为了减少腰背肌损伤，近年来，侧方入路腰椎椎间融合术在腰椎退变性疾病中的应用越来越广泛。侧方入路腰椎椎间融合术可分为直接外侧入路椎体间融合术（direct lateral interbody fusion，DLIF）、极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lumbar interbody fusion，XLIF）、 侧前方入路腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等，通过间接减压达到治疗目的[3]。但是这些手术方式都存在一定局限性，例如造成腹主动脉损伤、腰丛损伤、术后发生逆向射精等。改良侧方腰椎椎间融合术（crenel lateral interbody fusion，CLIF）是一种新型侧方入路腰椎椎间融合术，它可以显著减少腰椎侧方入路相关并发症的发生[4]。现回顾分析采用单一切口 CLIF 治疗双节段 DLS 合并 LSS 患者临床资料，并与同期采用 TLIF 治疗患者进行比较，为临床选择治疗方式提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学诊断为 DLS 合并 LSS；② 腰痛及间歇性跛行症状严重，经正规保守治疗 3 个月无效，严重影响生活；③ 病变节段位于 L2～L5 的双节段病变患者；④ 腰椎滑脱 Meyerding 分度≤Ⅱ度且病变椎间隙无钙化，髓核无脱垂游离；⑤ 临床资料完整，随访时间≥6 个月。排除标准：① 严重骨质疏松（T 值<−2.5 且发生过脆性骨折）；② 合并先天性脊柱畸形、肿瘤、感染等其他脊柱疾病；③ 合并椎间孔软性或骨性狭窄。
2018 年 5 月—2019 年 5 月共 65 例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式分为 CLIF 组 33 例及 TLIF 组 32 例。
1.2 一般资料
CLIF 组：男 13 例，女 20 例，年龄中位数为 65 岁，四分位数间距（interquartile range，IQR）为（61，69）岁。病程 3～25 个月，平均 13.4 个月。病变节段：L2～4 5 例，L3～5 28 例。腰椎骨密度 T 值为−（2.10±0.51）。腰椎滑脱 Meyerding 分度：Ⅰ度 31 例，Ⅱ度 2 例。合并高血压病 17 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 11 例、糖尿病 6 例。
TLIF 组：男 15 例，女 17 例；年龄中位数为 63 岁，IQR 为（54，65 ）岁。病程 3～24 个月，平均 13.0 个月。病变节段：L2～4 6 例，L3～5 26 例。腰椎骨密度 T 值为−（2.04±0.45）。腰椎滑脱 Meyerding 分度：Ⅰ度 29 例，Ⅱ度 3 例。合并高血压病 15 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 9 例、糖尿病 7 例。
所有患者术前均接受严格、正规保守治疗至少 3 个月，手术适应证明确（保守治疗难以缓解的疼痛、进行性神经功能损害）。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、腰椎骨密度、腰椎滑脱程度及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、融合节段前凸角（segmental lordosis，SL）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
两组患者手术前后各时间点 VAS 评分和 ODI 比较
Table1.
Comparison of VAS scores and ODI before and after operation between the two groups
表2
两组患者手术前后各时间点椎间隙高度和椎间孔高度比较（，mm）
Table2.
Comparison of intervertebral space height and intervertebral foramen height before and after operation between the two groups (, mm)
表3
两组患者手术前后各时间点 LL 和 SL 比较（，°）
Table3.
Comparison of LL and SL before and after operation between the two groups (, °)
1.3 手术方法
CLIF 组：参照文献［4］方法进行手术，所有患者术中均采用神经电生理监测。采用静吸复合麻醉，患者右侧卧于手术台，腰部垫高，透视定位目标间隙并于体表进行标记。沿体表标记逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜后间隙。推开腹膜外脂肪，将腹膜拉向前方显露腰大肌，保护生殖股神经并于腰大肌前中 1/3 处劈开腰大肌，找到目标椎间盘并透视确认。透视无误后置入 3 枚牵开叶片并固定于 C 形环（此处不使用椎体螺钉，以便于处理邻近节段时变换工作通道），建立工作通道。切开同侧纤维环，取出部分髓核，刮除椎体上下表面的软骨终板；椎间隙处理完成后切开对侧纤维环，用椎间撑开器逐级扩张，取合适大小的椎间融合器（上海三友医疗器械股份有限公司），填充同种异体骨（商品名：金骨威；上海骁博科技发展有限公司）并植入椎间隙。相同方法依次处理邻近椎间隙，透视无误后冲洗关闭切口。
TLIF 组：采用静吸复合麻醉，患者俯卧于手术台，腹部悬空，透视定位目标节段并于体表进行标记。沿体表标记逐层切开皮肤及皮下组织，剥离椎旁肌，显露目标节段椎板及关节突关节。按照标准方法在目标节段依次植入合适大小的椎弓根螺钉（RS8；上海锐植医疗器械有限公司）。于减压侧切除上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突，切除肥厚黄韧带，牵开硬膜囊，切开同侧纤维环，取出变性髓核，刮除椎体上下表面的软骨终板；安装对侧临时固定棒，复位滑脱椎体，取合适大小的椎间融合器（常州市康辉医疗器械有限公司），填充自体骨并植入椎间隙。相同方法处理邻近椎间隙，减压完成后安装同侧纵棒，更换对侧临时固定棒，透视无误后冲洗关闭切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组患者均于术后 48 h 内给予第一代头孢菌素预防感染；麻醉清醒后即指导患者卧床功能锻练，CLIF 组患者术后第 1 天即允许佩戴支具适当下床活动；TLIF 组患者术后第 2 天引流管拔除后即允许佩戴支具适当下床活动，两组患者均佩戴支具至术后 2～3 个月；术后常规行抗骨质疏松治疗，包括钙剂、维生素 D 和双磷酸盐类药物；鼓励患者逐渐增加运动量，尽快进行腰背部肌力锻炼。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、围术期并发症及内植物相关并发症发生情况。手术前后常规行腰椎正侧位 X 线片、全腰椎 CT、腰椎 MRI 检查，末次随访时行腰椎 CT 检查，比较两组椎间融合率。术前及术后 2 周、3 个月、末次随访时，于侧位 X 线片上测量椎间隙高度、椎间孔高度、LL、SL；采用 VAS 评分、ODI 评估患者疼痛及生活质量改善情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS24.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验。非正态分布的计量资料以中位数（IQR）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验，组内手术前后两两比较采用 Friedman M 检验。计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者手术均顺利完成，术中未出现神经及血管损伤相关并发症。CLIF 组和 TLIF 组手术时间分别为（111.97±11.52）、（176.25±32.80）min，术中出血量分别为（40.00±6.25）、（400.00±109.99）mL，差异均有统计学意义（t=−10.606，P=0.000；t=−18.776，P=0.000）。两组患者均获随访，CLIF 组随访时间中位数为 18 个月，IQR 为（13.5，20.0）个月；TLIF 组随访时间中位数为 18 个月，IQR 为（12，20）个月。CLIF 组术后 33 例手术切口均Ⅰ期愈合；1 例出现大腿前方麻木，术后 3 个月症状消失；2 例出现入路侧屈髋无力，术后 2 周肌力恢复至 3 级以上，术后 3 个月肌力完全恢复。30 例患者于术后 2～3 d 佩戴支具下床。TLIF 组所有患者均未出现内固定相关并发症，术后 31 例手术切口Ⅰ期愈合，1 例因血糖控制不佳手术切口愈合不良，经换药Ⅱ期愈合；31 例患者于引流管拔除后佩戴支具下床。两组均未出现褥疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等并发症。末次随访时，CLIF 组和 TLIF 组椎间融合率分别为 90.91%（30/33）和 93.75%（30/32），差异无统计学意义（χ2=0.185，P=0.667）。
组内比较：两组术后各时间点 VAS 评分、ODI、椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间 LL 及 SL 比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后 3 个月及末次随访时两组 VAS 评分及 ODI 较术后 2 周有所改善，末次随访时 ODI 较术后 3 个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月和末次随访时两组椎间孔高度及 CLIF 组椎间隙高度较术后 2 周有所丢失（P<0.05），末次随访时未进一步丢失（P>0.05）；TLIF 组术后各时间点椎间隙高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。组间比较：除术后 2 周 CLIF 组 VAS 评分低于 TLIF 组，差异有统计学意义（Z=−4.303，P=0.000）外，其余各时间点两组间 VAS 评分及 ODI 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后各时间点 CLIF 组椎间隙高度、椎间孔高度、LL 及 SL 均显著大于 TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1～3，图 1、2。
图1
CLIF 组患者，女，66 岁，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脱 Meyerding 分度Ⅱ度）
a～f. 术前正侧位 X 线片、CT 及 MRI 示腰椎退变严重，L3、4 失稳，L4、5 滑脱，椎管明显狭窄、硬膜囊明显受压；g. 术后 3 d 侧位 X 线片示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙明显撑开，腰椎前凸恢复良好；h、i. 术后 3 d CT 示 L3、4、L4、5 节段椎管容积扩大；j、k. 术后 3 d MRI 示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙撑开，椎管容积扩大，后方小关节间隙增大；l. 术后 6 个月侧位 X 线片示 L3、4 间隙有部分塌陷，但患者无不适症状
Figure1. A 66-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4, 5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅱ degree) in CLIF groupa-f. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI showed severe lumbar degeneration, L3, 4 instability, L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis, and compression of dural capsule; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, obvious expansion of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis; h, i. CT at 3 days after operation showed volume enlargement of L3, 4 and L4, 5 segments; j, k. MRI at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis and enlargement of intervertebral space, spinal canal volume, and posterior facet joint space; l. Lateral X-ray film at 6 months after operation showed partial collapse of L3, 4, but the patient showed no discomfort
图2
TLIF 组患者，女，59 岁，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脱 Meyerding 分度Ⅰ度）
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变严重，L4、5 滑脱，椎间隙变窄；c～f. 术前 CT 及 MRI 示 L4、5 滑脱，L3、4 和 L4、5 节段椎管狭窄，硬膜囊明显受压；g、h. 术后 6 个月正侧位 X 线片示 L4、5 滑脱复位满意，椎间隙明显撑开，腰椎前凸恢复良好
Figure2. A 59-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4、5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅰ degree) in TLIF groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed severe lumbar degeneration, L4, 5 spondylolisthesis, and narrowing of the intervertebral space; c-f. Preoperative CT and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis at L3, 4 and L4, 5 level, and the compression of dural capsule at the same level; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, enlargement of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis
3 讨论
3.1 DLS 和 LSS 的治疗现状
DLS 是临床常见腰椎退行性疾病，多见于老年女性。DLS 根据峡部完整性可分为峡部裂性腰椎滑脱（即“真性滑脱”）和退变性腰椎滑脱（即“假性滑脱”）。LSS 的治疗原则是神经减压、恢复脊柱序列和稳定性[5]。在过去 30 余年里，TLIF 技术已被广泛用于 LSS 的治疗。该手术方式采用后方入路，通过切除单侧小关节，充分暴露椎间隙，减少对硬膜囊和神经根的牵拉，保留了对侧结构，可以获得充分减压和良好融合。在治疗 LSS 时，与后路腰椎椎间融合术相比，TLIF 对后方结构破坏小，对神经根和硬膜囊刺激小，术后恢复快。但后路椎间融合手术通常需要剥离椎旁肌，常造成患者术后腰背部疼痛，且减压时需在椎管内操作，对神经根和硬膜囊有一定影响。2006 年 Ozgur 等[6]报道了 DLIF/XLIF，该术式从侧方入路，直接劈开腰大肌显露椎间隙，不破坏脊柱后方结构。但是腰大肌中有重要解剖结构走行，因此该入路有损伤腰大肌、股神经及术后发生逆向射精等可能[7]。2012 年 OLIF 被应用于临床，该术式在通道辅助下完成，从腹主动脉和腰大肌间隙进入，避免了腰丛损伤[8]。但该术式增加了腹主动脉损伤风险，而且在一些腰大肌变异患者中其应用受到限制。
3.2 CLIF 的优势
李方财等[4]于 2018 年报道了一种改良的侧方腰椎椎间融合术，即 CLIF，该术式采用单一切口直视下手术，从腰大肌安全工作区域入路，同时配合特殊设计的牵开器及 C 形环拉钩，显著减少了手术入路相关并发症的发生。经侧方或侧前方入路的腰椎椎间融合术优势在于不进入椎管，降低了硬膜囊、神经根损伤及脑脊液漏发生率，且侧方入路可以放入较大的椎间融合器，在维持椎间隙及椎间孔高度方面也具有优势[9]。本研究采用李方财等的手术方法，从腹膜后间隙进入，在腰大肌安全工作区域劈开腰大肌。显露目标椎间隙后不使用椎体螺钉固定牵开叶片，直接将牵开叶片固定于 C 形环上，这样一方面可以降低损伤节段血管风险，另一方面建立的工作通道处于悬浮稳定状态，便于调整牵开叶片位置，以方便处理上下相邻节段。经侧方或侧前方入路的腰椎椎间融合术与传统后路腰椎融合手术在改善术后功能方面的差异尚有争议，有报道认为后路椎间融合手术在术后 VAS 评分和 ODI 方面优于侧方入路腰椎椎间融合手术[10]；也有报道认为两种手术方式可取得相同的手术效果[11]。本研究中我们发现，CLIF 组手术时间、术中出血量明显少于 TLIF 组，术后患者恢复快，可早期下床活动，减少了卧床并发症。术后早期 VAS 评分 CLIF 组明显优于 TLIF 组；影像学检查结果也显示从术后 2 周到末次随访，CLIF 组椎间隙高度及椎间孔高度明显优于 TLIF 组。因此我们认为相较于 TLIF，CLIF 治疗 DLS 合并 LSS 时创伤更小，出血更少，可以获得更好的功能改善及影像学参数。
3.3 CLIF 对 LL 和椎间融合率的影响
LL 是影响腰椎滑脱程度的危险因素，恢复 DLS 患者的 LL 至关重要[12]。有研究认为，开放 TLIF 和通道下微创 TLIF 均可获得满意 LL，两者比较无明显差异[13]。而与开放 TLIF 相比，经侧方入路腰椎椎间融合术可以获得更好的 SL，但是对 LL，两种手术方式的影响均不大[14]。本研究发现 CLIF 组的 LL 及 SL 均优于 TLIF 组，分析原因可能为：① 侧方入路手术椎间融合器大，放置于椎体骺环位置，支撑力强，塌陷率低[15]；② 本组患者均为双节段手术，因此手术节段对 LL 的贡献更大。
在融合率方面，CLIF 组与 TLIF 组均获得了良好的椎间融合，差异无统计学意义。我们认为 CLIF 组也取得了较高椎间融合率可能与下列因素有关：① 侧方入路手术椎间融合器大，接触面积大，植骨量大；② 椎间合器高度足够，即刻稳定性好，有利于植骨融合。
3.4 CLIF 手术是否需要附加后路内固定
腰椎侧方融合是否需要附加后路内固定尚有争议。一些研究发现不加内固定的单纯 OLIF 组在术后 1 周和 3 个月的临床效果优于 OLIF 附加椎弓根螺钉手术组，这可能与前者可避免椎旁肌损伤有关[16]。而且在附加后路内固定的患者中，内固定装置对椎间融合器下沉以及 SL 的恢复并无影响[17]。而另一些研究则认为，双侧椎弓根螺钉可以为 OLIF 提供最佳生物力学稳定性，而单纯 OLIF 不能提供足够稳定性[18]。本研究 CLIF 组患者均未附加后路内固定，随访过程中我们发现椎间隙高度在术后 2 周～3 个月有不同程度丢失，但并未发生相关症状，因此是否需要附加后路内固定，以及椎间融合器的下沉与患者生活质量存在何种联系，均有待进一步研究明确。
3.5 CLIF 手术适应证
虽然 CLIF 治疗 DLS 临床疗效明确，且具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但其临床应用也存在一定局限性。我们认为以下情况不宜采用 CLIF 治疗：① 病变椎间盘存在明显钙化；② 病变节段髓核突破后纵韧带，脱垂或游离于椎管；③ Meyerding 分度Ⅱ度以上的腰椎滑脱；④ 后方关节突关节已发生骨性融合；⑤ 病变节段过高或过低，例如 L1、2 间隙有肋骨遮挡，L5、S1 间隙有髂骨遮挡，使得该术式操作难度大，临床推广尚需要时间。因此采用 CLIF 治疗 DLS 时一定要正确把握适应证，包括：① 不合并髓核脱出、黄韧带骨化的轻中度 LSS；② 腰椎退变性侧凸；③ 腰椎节段不稳以及 Meyerding 分度Ⅱ度以内的腰椎滑脱；④ 腰椎融合术后的邻椎病；⑤ 椎间盘源性腰痛。
综上述，采用 CLIF 治疗 DLS 合并 LSS 可取得与传统 TLIF 相似的治疗效果，还具有创伤小、术后恢复快等优点，患者可早期下床活动，避免卧床并发症的发生。
作者贡献：张迪负责手术实施、数据收集整理、文章撰写；周献伟负责手术实施、数据收集整理；张文明负责随访、数据收集整理、统计分析；靳松负责研究设计、手术实施、文章审核质控。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会批准。患者均知情同意并签署同意书。
