1 病例介绍
患者 男，41 岁。交通事故伤致右下肢环形大面积碾压伤合并胫腓骨骨折，于外院接受清创骨折复位外支架固定术后 1 周入院。检查：右下肢广泛皮肤软组织缺损合并胫骨外露，局部创面感染，较多分泌物，胫腓骨骨折端对位良好，外支架固定稳定（图1a）。入院后急诊行清创游离皮片移植结合封闭式负压引流 1 周，大部分皮片成活，残余创面面积为 44 cm×8 cm，无明显感染表现。术前完善常规检查，无明显手术禁忌证。
图1
患者手术前后图片
a. 术前；b. 设计联合皮瓣；c. 切取联合皮瓣；d. 联合皮瓣移植至受区；e. 皮瓣供区直接缝合；f. 术后 3 个月皮瓣外观满意
患者于全麻下取仰卧位，右下肢上止血带，手术分供、受区 2 组同时进行。受区手术组医师行彻底清创后创面面积为 44 cm×8 cm，分离右侧膝降动静脉关节支及足背动静脉远端备用。供区手术组医师设计切取游离胸背动脉穿支皮瓣联合旋髂浅动脉穿支皮瓣，皮瓣面积为 44 cm×8 cm（图1b、c）、厚 3.0 cm。胸背动脉穿支血管蒂动脉长 7.5 cm、静脉长 7.5 cm，与右侧膝降动静脉关节支吻合；旋髂浅动脉穿支血管蒂动脉长 7.0 cm、静脉长 8.0 cm，与右侧足背动静脉远端吻合（图1d）。术中见皮瓣通血良好，皮瓣供区直接缝合（图1e），留置多根半管引流管引流。术后术区烤灯照射保暖，患者保持仰卧位卧床休息 7 d，予以低分子右旋糖酐扩容、塞来昔布镇痛、肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗感染治疗等。术后 1～3 d 每小时、术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次皮瓣血运，加强补液扩容、抗感染、营养支持治疗。术后第 7 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动。术后 3 d 拔除皮瓣供区引流半管，4 d 拔除右侧下肢内侧皮瓣供区引流管【术后处理文字需精简，保留重点即可】。
术后皮瓣成活良好，供受区创面均Ⅰ期愈合。术后随访 3 个月，修复下肢外观功能好，皮瓣不臃肿，足踝未见水肿（图1f）；皮瓣供区仅存留线性瘢痕。
2 讨论【文章以短篇报道形式刊出，讨论需精简至500~600字，突出重点】
外伤性肢体大面积环周软组织缺损修复一直是临床难点，不仅缺损面积大，而且常合并骨/肌腱损伤，无合适局部组织瓣可利用，其创面基底情况不适合皮片移植，采用游离皮瓣移植又缺乏足够受区血管，导致截肢率提高，功能外观恢复不满意。受限于单个血管体区限制，常用的游离皮瓣均不能独立完成肢体大面积较长创面修复。
Hallock 教授系统提出的联体皮瓣概念可以完美解决上述难题，即采用血管体区毗邻的 2 套穿支血管蒂制备较大、较长皮瓣，既可以确保皮瓣血运可靠，又可以灵活设计皮瓣，直接闭合皮瓣供区。临床上最常用的联体皮瓣是双侧腹壁下动脉穿支皮瓣，用于移植再造较大乳房外形功能；但对于外伤性肢体大面积环周缺损男性患者并不适合，因为男性腹部往往没有足够皮肤皮下组织可供利用，且腹部制备皮瓣往往较厚，不适用于修复四肢浅表缺损。胸背血管穿支皮瓣是背阔肌皮瓣的改良形式，不携带肌肉，最大程度减少供区损伤，可制备质地更薄的皮瓣，尤其适用于四肢软组织缺损修复。
根据联体皮瓣的定义和设计理念，我们认为联合设计切取胸背动脉穿支皮瓣与旋髂浅动脉穿支皮瓣是修复下肢环周大面积软组织缺损的最佳选择方案。其优点包括：① 两个血管来源制备的皮瓣质地均较薄，适合用于四肢浅表缺损修复；② 皮瓣两侧血管来源恒定、解剖恒定，切取难度不大；③ 切取 8 cm 以内皮瓣供区可直接闭合，避免植皮；④ 皮瓣供区损伤程度低，遗留瘢痕位置隐蔽；⑤ 皮瓣 2 套血管蒂较长，管径足够与受区血管匹配；⑥ 患者全程仰卧位即可，无需更换体位，减少手术麻醉时间及术后护理难度。
但其也存在以下不足：① 联合皮瓣需要吻合 2 套血管蒂，完成后要能保证肢端大血管主干完整性，确保下肢肢体供血可靠。但在下肢环周大面积软组织缺损情况下很难找到 2 套合适的受区血管供吻合。本例患者采用膝降动静脉关节支和足背动静脉远端，是受限于受区血管选择不多的无奈选择。② 皮瓣较长，至少跨 1 个关节，术后肢体需至少完全制动 1 周保持肢体和皮瓣安全稳定。③ 手术时间长，皮瓣设计和移植难度大，需要有经验的团队完成。
综上述，游离胸背动脉穿支皮瓣联合旋髂浅动脉穿支皮瓣不仅可用于修复外伤性肢体大面积环周软组织缺损，还可最大程度减小供区损伤。
作者贡献：宋达疆负责实验设计及实施；周鑫负责数据收集整理及统计分析；宋达疆、邹永根负责起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院伦理委员会批准（201701）【需提供原件】。
1 病例介绍
患者 男，41 岁。交通事故伤致右下肢环形大面积碾压伤合并胫腓骨骨折，于外院接受清创骨折复位外支架固定术后 1 周入院。检查：右下肢广泛皮肤软组织缺损合并胫骨外露，局部创面感染，较多分泌物，胫腓骨骨折端对位良好，外支架固定稳定（图1a）。入院后急诊行清创游离皮片移植结合封闭式负压引流 1 周，大部分皮片成活，残余创面面积为 44 cm×8 cm，无明显感染表现。术前完善常规检查，无明显手术禁忌证。
图1
患者手术前后图片
a. 术前；b. 设计联合皮瓣；c. 切取联合皮瓣；d. 联合皮瓣移植至受区；e. 皮瓣供区直接缝合；f. 术后 3 个月皮瓣外观满意
患者于全麻下取仰卧位，右下肢上止血带，手术分供、受区 2 组同时进行。受区手术组医师行彻底清创后创面面积为 44 cm×8 cm，分离右侧膝降动静脉关节支及足背动静脉远端备用。供区手术组医师设计切取游离胸背动脉穿支皮瓣联合旋髂浅动脉穿支皮瓣，皮瓣面积为 44 cm×8 cm（图1b、c）、厚 3.0 cm。胸背动脉穿支血管蒂动脉长 7.5 cm、静脉长 7.5 cm，与右侧膝降动静脉关节支吻合；旋髂浅动脉穿支血管蒂动脉长 7.0 cm、静脉长 8.0 cm，与右侧足背动静脉远端吻合（图1d）。术中见皮瓣通血良好，皮瓣供区直接缝合（图1e），留置多根半管引流管引流。术后术区烤灯照射保暖，患者保持仰卧位卧床休息 7 d，予以低分子右旋糖酐扩容、塞来昔布镇痛、肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗感染治疗等。术后 1～3 d 每小时、术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次皮瓣血运，加强补液扩容、抗感染、营养支持治疗。术后第 7 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动。术后 3 d 拔除皮瓣供区引流半管，4 d 拔除右侧下肢内侧皮瓣供区引流管【术后处理文字需精简，保留重点即可】。
术后皮瓣成活良好，供受区创面均Ⅰ期愈合。术后随访 3 个月，修复下肢外观功能好，皮瓣不臃肿，足踝未见水肿（图1f）；皮瓣供区仅存留线性瘢痕。
2 讨论【文章以短篇报道形式刊出，讨论需精简至500~600字，突出重点】
外伤性肢体大面积环周软组织缺损修复一直是临床难点，不仅缺损面积大，而且常合并骨/肌腱损伤，无合适局部组织瓣可利用，其创面基底情况不适合皮片移植，采用游离皮瓣移植又缺乏足够受区血管，导致截肢率提高，功能外观恢复不满意。受限于单个血管体区限制，常用的游离皮瓣均不能独立完成肢体大面积较长创面修复。
Hallock 教授系统提出的联体皮瓣概念可以完美解决上述难题，即采用血管体区毗邻的 2 套穿支血管蒂制备较大、较长皮瓣，既可以确保皮瓣血运可靠，又可以灵活设计皮瓣，直接闭合皮瓣供区。临床上最常用的联体皮瓣是双侧腹壁下动脉穿支皮瓣，用于移植再造较大乳房外形功能；但对于外伤性肢体大面积环周缺损男性患者并不适合，因为男性腹部往往没有足够皮肤皮下组织可供利用，且腹部制备皮瓣往往较厚，不适用于修复四肢浅表缺损。胸背血管穿支皮瓣是背阔肌皮瓣的改良形式，不携带肌肉，最大程度减少供区损伤，可制备质地更薄的皮瓣，尤其适用于四肢软组织缺损修复。
根据联体皮瓣的定义和设计理念，我们认为联合设计切取胸背动脉穿支皮瓣与旋髂浅动脉穿支皮瓣是修复下肢环周大面积软组织缺损的最佳选择方案。其优点包括：① 两个血管来源制备的皮瓣质地均较薄，适合用于四肢浅表缺损修复；② 皮瓣两侧血管来源恒定、解剖恒定，切取难度不大；③ 切取 8 cm 以内皮瓣供区可直接闭合，避免植皮；④ 皮瓣供区损伤程度低，遗留瘢痕位置隐蔽；⑤ 皮瓣 2 套血管蒂较长，管径足够与受区血管匹配；⑥ 患者全程仰卧位即可，无需更换体位，减少手术麻醉时间及术后护理难度。
但其也存在以下不足：① 联合皮瓣需要吻合 2 套血管蒂，完成后要能保证肢端大血管主干完整性，确保下肢肢体供血可靠。但在下肢环周大面积软组织缺损情况下很难找到 2 套合适的受区血管供吻合。本例患者采用膝降动静脉关节支和足背动静脉远端，是受限于受区血管选择不多的无奈选择。② 皮瓣较长，至少跨 1 个关节，术后肢体需至少完全制动 1 周保持肢体和皮瓣安全稳定。③ 手术时间长，皮瓣设计和移植难度大，需要有经验的团队完成。
综上述，游离胸背动脉穿支皮瓣联合旋髂浅动脉穿支皮瓣不仅可用于修复外伤性肢体大面积环周软组织缺损，还可最大程度减小供区损伤。
作者贡献：宋达疆负责实验设计及实施；周鑫负责数据收集整理及统计分析；宋达疆、邹永根负责起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院伦理委员会批准（201701）【需提供原件】。
