引用本文： 马梓元, 郭胜洋, 高峰, 王彬, 周小小, 付备刚, 夏胜利. 经后外侧入路钢板和螺钉内固定治疗后踝骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(4): 431-438. doi: 10.7507/1002-1892.202010030 复制
踝关节骨折是创伤骨科常见关节内骨折，其中 7%～44% 累及后踝[1]。后踝骨折常由较大旋转暴力所致，多见于 Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型及旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度的踝关节骨折[2]。随着对生物力学和临床研究的深入，学者们逐渐认识到固定后踝骨折有利于加强踝关节稳定性，促进功能康复[3-6]。文献报道后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折均获得了满意疗效，但孰优孰劣存在较大争议[7-9]，尤其对于后踝骨折面积占胫骨远端关节面（以下简称“后踝骨折面积占比”）≥25% 的踝关节骨折，尚无足够临床或生物力学研究来明确最佳手术固定方式。现回顾分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月上海健康医学院附属周浦医院创伤骨科收治的后踝骨折患者临床资料，对后外侧入路钢板或螺钉内固定临床疗效进行比较分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 合并后踝骨折的单侧踝关节骨折；② 新鲜闭合性骨折；③ Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度或旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折；④ 后踝骨折面积占比≥25%，且移位>2 mm；⑤ 采用后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗；⑥ 随访时间≥6 个月。排除标准：① 结合受伤机制及 CT 三维重建诊断为后 Pilon 骨折者；② 合并其他部位骨折者；③ 骨骺未闭合；④ 髋、膝关节活动度受限；⑤ 合并脑梗死后遗症。
2016 年 1 月—2019 年 12 月共 95 例患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方式不同分为钢板组（44 例，采用后外侧入路钢板内固定治疗）和螺钉组（51 例，采用后外侧入路螺钉内固定治疗）。
1.2 一般资料
钢板组：男 19 例，女 25 例；年龄 20～87 岁，平均 50 岁，其中>65 岁 8 例。左侧 21 例，右侧 23 例。致伤原因：扭伤 26 例，交通事故伤 13 例，高处坠落伤 5 例。踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 27 例，旋前外旋型Ⅳ度 17 例。踝关节损伤 Weber 分型：B 型 27 例，C 型 17 例。CT 平扫及重建示水平面后踝骨折面积占比 25.0%～43.6%，平均 31.8%。后踝骨折形态 Haraguchi 分型：Ⅰ型 24 例，Ⅱ型 20 例。受伤至手术时间为 1～10 d，平均 4.4 d。
螺钉组：男 24 例，女 27 例；年龄 18～84 岁，平均 52 岁，其中>65 岁 10 例。左侧 28 例，右侧 23 例。致伤原因：扭伤 32 例，交通事故伤 15 例，高处坠落伤 4 例。踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 33 例，旋前外旋型Ⅳ度 18 例。踝关节损伤 Weber 分型：B 型 33 例，C 型 18 例。CT 平扫及重建示水平面后踝骨折面积占比 25.1%～45.5%，平均 32.4%。后踝骨折形态 Haraguchi 分型：Ⅰ型 30 例，Ⅱ型 21 例。受伤至手术时间为 0.5～8.0 d，平均 4.2 d。
其中，术前用 Image Pro Plus 5.0 图像分析软件，在踝关节 CT 平扫及重建水平面上骨折块接近胫距关节面处，计算后踝骨折面积占比。对于后踝骨折移位明显者，根据骨折移位程度选择上 1、2 个层面中后踝面积与下 1、2 个层面中总面积计算百分比，以消除因后踝骨折向近端移位导致的误差。两组患者年龄、性别、致伤原因、受伤侧别、踝关节骨折或损伤分型、受伤至手术时间及后踝骨折面积占比等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
对伴有明显脱位的踝关节骨折，入院即予以手法复位，恢复胫距关节大致对位关系，给予石膏托外固定或持续跟骨牵引，减少继发性损伤，并评估软组织条件以判断手术时机。
所有患者于全麻下取俯卧位或侧卧位，患侧大腿根部上充气式止血带，消毒、铺巾。于跟腱外缘与腓骨后缘中线稍偏前作纵切口，向近端延伸，锐性分离腓骨长短肌腱前缘，向后外牵拉以显露外踝骨折块；骨折复位后于腓骨外侧植入解剖型锁定钢板，完成外踝骨折的复位内固定。腓骨长短肌腱与踇长屈肌腱间进行锐性分离后，将腓骨长短肌向前外侧牵拉，将踇长屈肌向内侧牵开，显露后踝骨折块，直视下利用器械复位后踝骨折块，同时背伸踝关节，以尽量达到解剖复位，克氏针临时固定。术中透视见复位满意后，钢板组根据后踝骨折块大小放入解剖型锁定钢板，调整至满意位置后完成锁定。螺钉组术前后踝骨折面积占比<35% 者（32 例），选择 2 枚螺钉固定后踝[10]，2 枚螺钉基本靠近胫骨远端关节面，螺钉方向尽量与骨折断面垂直；而≥35% 者（19 例）选择 3 枚螺钉以“品”字形固定后踝骨折块，螺钉方向垂直于后踝骨折断面。完成后踝骨折复位内固定后，于内踝尖行弧形切口，逐层分离组织至显露内踝骨折端，骨折复位后植入空心螺钉。完成骨折固定后，对患侧踝关节行下胫腓拉勾试验（Hook 试验），若腓骨外移超过 2 mm（钢板组 5 例，螺钉组 8 例）提示下胫腓不稳，采用全螺纹皮质骨螺钉行下胫腓 3 层骨皮质固定。透视见踝关节各部对位对线良好，踝穴对称，内固定物位置佳，下胫腓联合处胫腓骨相匹配且间隙正常后，冲洗并逐层缝合切口，加压包扎。
若术前内侧踝穴增宽、考虑内侧三角韧带损伤者（两组各 13 例），则先取仰卧位，探查内侧踝穴，先于距骨韧带附着处预置带线锚钉，经内踝穿线钻孔不打结，转换合适体位先完成外踝及后踝内固定，再修复内侧三角韧带。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组患者术后处理均一致。术后预防感染，患肢抬高消肿。术后 3 d 开始踝关节主被动功能锻炼，术后 7 d 拄拐下地活动，患肢不负重；术后 8 周逐渐负重活动，12 周开始完全负重活动。行下胫腓螺钉固定者，于术后 12 周完全负重前取出下胫腓螺钉。术后 1 年根据复查结果决定是否行内固定物取出术。
记录并比较两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间及手术并发症。采用影像学检查（X 线片、CT 平扫及重建）判断踝关节复位质量（根据 Ovadia-Beals 放射学评价标准[11]）、关节面平整度（于 CT 重建矢状面判断[10]）及有无骨折再移位。末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料组间比较采用 Ridit 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 18.2 个月。钢板组手术时间明显长于螺钉组，差异有统计学意义（U=−2.040，P=0.041）；两组住院时间比较差异无统计学意义（U=−1.068，P=0.285）。术后钢板组 2 例、螺钉组 1 例发生切口红肿，经清洁换药后局部红肿消退；钢板组 3 例、螺钉组 2 例术后发生腓肠神经损伤，均给予对症及神经营养处理后症状缓解；钢板组和螺钉组各 2 例随访过程中发生创伤性关节炎，予以对症处理后治愈。钢板组和螺钉组并发症发生率分别为 15.9% 和 9.8%，差异无统计学意义（P=0.372）。行下胫腓螺钉固定者均于术后 12 周下肢完全负重前行下胫腓螺钉取出术，均未发生螺钉断裂滞留情况。随访期间两组均未出现感染、骨折再移位、骨延迟愈合或骨不连等情况，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.345，P=0.731）。两组踝关节骨折复位质量及关节面平整度评价结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组 VAS 评分、AOFAS 踝-后足评分及评价等级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1，图 1、2。
表1
两组患者各临床指标比较
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
图1
螺钉组患者，女，55 岁，扭伤致右踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型为 B 型）
a、b. 术前 X 线片；c、d. 术前 CT 重建；e、f. 术后第 2 天 X 线片；g. 术后第 2 天 CT 重建矢状面示后踝关节面平整，未见“台阶”残留；h. 术后第 2 天 CT 三维重建；i、j. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合
Figure1. A 55-year-old female patient suffered from a fracture of the right ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B) in screw groupa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
图2
钢板组患者，男，69 岁，扭伤致左踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型为 B 型）
a、b. 术前 X 线片；c、 d. 术前 CT 重建；e、f. 术后第2天X线片；g. 术后第2天CT重建矢状面示后踝关节面平整，未见“台阶”残留；h. 术后第2天CT三维重建；i、 j. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合
Figure2. A 69-year-old male patient suffered from a fracture of the left ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B)a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
3 讨论
踝关节在负重及行走功能中发挥重要作用，具有完整骨性结构和良好肌肉韧带功能的后踝，与内、外踝共同维持踝关节稳定性和灵活性[12]。累及后踝的踝关节骨折属于关节内骨折，若未得到有效治疗，可能出现下胫腓联合不稳、胫距关节对位不良等情况，易发生距骨后脱位或关节内应力集中，进而发展成退行性关节炎，导致踝关节功能预后较差[5, 13]。相对于闭合复位石膏固定的保守治疗，手术治疗能最大限度恢复踝关节解剖关系，提高关节面平整度，为恢复良好踝关节功能奠定基础[14]。而何种内固定方式为治疗后踝骨折的理想术式，目前尚无统一结论[15-17]。
3.1 后踝骨折内固定的手术适应证
传统观点认为后踝骨折面积占比≥25% 具有手术指征。随着对踝关节骨折研究的不断深入，手术适应证有逐渐扩大趋势，尤其对于后踝骨折面积占比<25% 时是否需要手术也出现较多不同观点。俞光荣等[18]认为后踝骨折面积占比>25%，或占比>10% 且近端移位>1 mm 和/或存在下胫腓联合不稳定，可视为手术适应证。Evers 等[19]发现后踝骨折面积占比<25% 时，骨折虽不影响踝关节稳定性，但行内固定能改善胫距关节面的应力分布，减少创伤性关节炎发生率。Kang 等[7]提出后踝骨折面积占比<25% 时，固定后踝有利于促进骨折愈合和维持正常踝关节间隙，能获得较满意临床疗效。Mchale 等[9]发现后踝骨折面积占比>10% 时，常伴胫距关节对位不良，需行解剖复位及内固定。也有研究[20-22]提出后踝骨折面积无论大小，均应行内固定手术治疗，提高下胫腓联合稳定性以防止距骨后脱位发生。另有观点认为后踝骨折面积大小不应作为手术适应证的唯一标准，还应纳入其他具有预后意义的影响因素，如骨折形态[23]、胫腓骨相对位置[24]、距骨是否脱位及关节面平整度[25]等。我们的体会是，后踝骨折面积占比<25% 时，使用 1～2 枚螺钉固定即可获满意疗效；而占比≥25% 时，内固定方式选择钢板还是螺钉值得探讨。因此本研究取后踝骨折面积占比≥25% 作为纳入标准，对两种手术方式疗效进行比较分析。
3.2 后踝骨折内固定手术入路的选择
后踝骨折内固定手术入路分为前方和后方入路。与后方入路植入内固定物相比，经前方入路植入前向后螺钉虽减少了软组织剥离，但复位时无法直视骨折块，可能会导致复位效果不理想[26]。后方入路主要包括后外侧、后内侧、后正中入路，其中后外侧入路优势在于单一切口兼顾外踝和后踝骨折的处理，避免双切口可能出现皮瓣坏死的问题，同时可直视后踝骨折块以获得满意复位效果[27-29]，得到广泛应用。本研究也选择后外侧入路行钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折，比较两者的临床疗效以探讨理想固定方式。
3.3 后外侧入路后踝骨折内固定方式的选择
迄今为止，已有大量文献报道了采用后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折获得较满意临床疗效[7, 30-31]。但两者在骨折复位质量、内固定强度、术后并发症及临床疗效等方面的优劣尚存争议，对于理想固定方式至今仍无定论[16, 26]。
von Rüden 等[32]认为相较于螺钉内固定，钢板内固定显著减少胫骨远端的“台阶”残留，可获得更理想复位效果，术后 1 年随访时创伤性关节炎严重程度亦较低。O’Connor 等[33]也发现钢板内固定术后关节面平整度明显优于螺钉固定。而 Erdem 等[29]在一项前瞻性研究中报道，影像学证据表明应用螺钉固定后踝骨折可达到满意复位质量，与钢板固定无明显差异。Kalem 等[34]的研究也得出两种手术方式可获得相同复位质量的结论。我们的体会是骨折恢复解剖位置后再植入钢板或螺钉，均能达到满意维持骨折复位的效果，不同内固定方式与后踝骨折复位质量无明显相关性。本研究结果与 Kalem 和 Erdem 等的结论相同，根据 CT 重建矢状面评估内固定术后胫骨远端关节面平整度，钢板组和螺钉组优良率分别达到 88.6%（39/44）和 90.2%（46/51），组间差异无统计学意义，提示两种固定方式均能获得满意的后踝复位质量。
近年来，较多研究比较了后踝骨折治疗中钢板或螺钉内固定的牢固性差异。Mak 等[31]认为相较于螺钉，钢板具有更好的把持力，可减少术后康复训练时复位丢失。Bennett 等[35]在后踝骨折面积占比约 30% 的尸体标本上进行周期性负荷测试，发现钢板固定组骨折块的微位移明显少于拉力螺钉固定组。Anwar 等[36]利用有限元分析建立三维模型并测试，发现后方植入钢板是生物力学上最稳定的固定方式。而 Wang 等[4]发现在 Haraguchi Ⅰ型后踝骨折中，相较于半螺纹钉，解剖钢板未表现出更高的固定强度。Kalem 等[34]和 Erdem 等[29]在 3 年以上随访中均未发现螺钉固定后后踝骨折出现再移位，认为螺钉与钢板相比固定强度无明显差异。我们的研究结论与 Wang 等、Kalem 等及 Erdem 等一致，尽管本研究平均随访时间仅 18 个月，但不论钢板组或螺钉组，随访中均未发现后踝骨折复位丢失，表明两种固定方式均能为后踝骨折面积占比≥25% 的后踝骨折提供可靠固定强度。
踝关节骨折的手术并发症包括各种早期和远期并发症，前者主要有感染、神经损伤及内固定失败，后者主要是影响踝关节功能的创伤性关节炎[37]。彭义等[38]发现螺钉固定术后 IL-6、IL-8 及 C 反应蛋白等炎性指标水平均低于微型钢板固定，认为螺钉可有效减少植入过程中对软组织的破坏，具有更高的手术安全性。Mak 等[31]利用 CT 完善术前计划，在其研究中两种手术方式的切口并发症、神经损伤发生率无明显差别。在术后远期并发症研究中，Von Rüden 等[32]发现钢板通过更高的固定强度以减少术后骨折再移位，术后 1 年内创伤性关节炎的严重程度明显低于螺钉固定。而 Erdem 等[29]发现钢板和螺钉固定患者在 3 年以上随访中，创伤性关节炎发生率无明显差异。我们的体会是踝关节位于下肢较远端，其中后踝软组织覆盖尚可，术中注意保护血管、神经等软组织，有利于减少术后切口并发症的发生，且后外侧入路下后踝骨折暴露较好，骨折复位采取钢板或螺钉固定均较理想。本研究中，螺钉组手术时间明显少于钢板组，术后早期两组均有患者出现切口红肿及神经损伤，对症治疗后症状缓解，无严重血管损伤并发症，两组术后并发症发生率差异亦无统计学意义。随访期间通过影像学检查，两组各发现 2 例存在关节间隙略狭窄的创伤性关节炎影像学表现，两组间发生率无明显差异。
文献报道关于两种固定方式术后踝关节功能评价效果不一[16]。柴浩等[26]和 Von Rüden 等[32]发现在术后长期随访中，钢板内固定获得的 AOFAS 评分较螺钉内固定更高，提示踝关节功能预后更佳。而 Erdem 等[29]提出螺钉内固定能以更小的术中创伤达到与钢板内固定一致的临床疗效，组间关节活动度差异无统计学意义，两组平均 AOFAS 评分达 94 分。彭义等[38]发现后踝骨折面积占比<25% 时选择螺钉内固定治疗后踝骨折，术后 Kofoed 踝关节功能评分显著优于钢板内固定。Kang 等[7]一项前瞻性研究表明，螺钉组术后 1 年时 AOFAS 评分为（89.8±3.8）分，显著高于钢板组的（81.9±3.0）分，而 2 年时两组 AOFAS 评分均达到 90 分以上。本研究中，两组末次随访时 VAS 评分均达无痛水平；AOFAS 评分显示两组评分及评价等级差异均无统计学意义。故我们认为，后踝骨折治疗中应用螺钉内固定与钢板内固定获得的临床功能疗效相似。
综上述，采用后外侧入路钢板或 2～3 枚螺钉内固定治疗后踝骨折面积占比≥25% 的后踝骨折，在恢复关节面平整度、内固定强度、骨折复位的再移位、术后并发症发生率及踝关节功能评分方面，均无明显差异，表明两者均能获得良好临床疗效。与钢板内固定比较，螺钉内固定具有医源性创伤小、植入简便及手术时间短的优势，是一种符合生物力学固定的内固定方式。但本研究病例数偏少且属于回顾性研究，存在选择性偏倚；随访时间较短，未对后踝骨折面积占比<25% 的患者进行两种固定方式疗效比较分析，均有待进一步临床研究明确。
作者贡献：马梓元负责查阅文献、数据整理及文章撰写；郭胜洋、王彬负责研究构思、整体设计；高峰、付备刚、周小小负责手术方案设计与实施；夏胜利对文章内容进行审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经上海健康医学院附属周浦医院伦理委员会批准（2020-C-118-E01）。
踝关节骨折是创伤骨科常见关节内骨折，其中 7%～44% 累及后踝[1]。后踝骨折常由较大旋转暴力所致，多见于 Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型及旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度的踝关节骨折[2]。随着对生物力学和临床研究的深入，学者们逐渐认识到固定后踝骨折有利于加强踝关节稳定性，促进功能康复[3-6]。文献报道后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折均获得了满意疗效，但孰优孰劣存在较大争议[7-9]，尤其对于后踝骨折面积占胫骨远端关节面（以下简称“后踝骨折面积占比”）≥25% 的踝关节骨折，尚无足够临床或生物力学研究来明确最佳手术固定方式。现回顾分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月上海健康医学院附属周浦医院创伤骨科收治的后踝骨折患者临床资料，对后外侧入路钢板或螺钉内固定临床疗效进行比较分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 合并后踝骨折的单侧踝关节骨折；② 新鲜闭合性骨折；③ Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度或旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折；④ 后踝骨折面积占比≥25%，且移位>2 mm；⑤ 采用后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗；⑥ 随访时间≥6 个月。排除标准：① 结合受伤机制及 CT 三维重建诊断为后 Pilon 骨折者；② 合并其他部位骨折者；③ 骨骺未闭合；④ 髋、膝关节活动度受限；⑤ 合并脑梗死后遗症。
2016 年 1 月—2019 年 12 月共 95 例患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方式不同分为钢板组（44 例，采用后外侧入路钢板内固定治疗）和螺钉组（51 例，采用后外侧入路螺钉内固定治疗）。
1.2 一般资料
钢板组：男 19 例，女 25 例；年龄 20～87 岁，平均 50 岁，其中>65 岁 8 例。左侧 21 例，右侧 23 例。致伤原因：扭伤 26 例，交通事故伤 13 例，高处坠落伤 5 例。踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 27 例，旋前外旋型Ⅳ度 17 例。踝关节损伤 Weber 分型：B 型 27 例，C 型 17 例。CT 平扫及重建示水平面后踝骨折面积占比 25.0%～43.6%，平均 31.8%。后踝骨折形态 Haraguchi 分型：Ⅰ型 24 例，Ⅱ型 20 例。受伤至手术时间为 1～10 d，平均 4.4 d。
螺钉组：男 24 例，女 27 例；年龄 18～84 岁，平均 52 岁，其中>65 岁 10 例。左侧 28 例，右侧 23 例。致伤原因：扭伤 32 例，交通事故伤 15 例，高处坠落伤 4 例。踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 33 例，旋前外旋型Ⅳ度 18 例。踝关节损伤 Weber 分型：B 型 33 例，C 型 18 例。CT 平扫及重建示水平面后踝骨折面积占比 25.1%～45.5%，平均 32.4%。后踝骨折形态 Haraguchi 分型：Ⅰ型 30 例，Ⅱ型 21 例。受伤至手术时间为 0.5～8.0 d，平均 4.2 d。
其中，术前用 Image Pro Plus 5.0 图像分析软件，在踝关节 CT 平扫及重建水平面上骨折块接近胫距关节面处，计算后踝骨折面积占比。对于后踝骨折移位明显者，根据骨折移位程度选择上 1、2 个层面中后踝面积与下 1、2 个层面中总面积计算百分比，以消除因后踝骨折向近端移位导致的误差。两组患者年龄、性别、致伤原因、受伤侧别、踝关节骨折或损伤分型、受伤至手术时间及后踝骨折面积占比等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
对伴有明显脱位的踝关节骨折，入院即予以手法复位，恢复胫距关节大致对位关系，给予石膏托外固定或持续跟骨牵引，减少继发性损伤，并评估软组织条件以判断手术时机。
所有患者于全麻下取俯卧位或侧卧位，患侧大腿根部上充气式止血带，消毒、铺巾。于跟腱外缘与腓骨后缘中线稍偏前作纵切口，向近端延伸，锐性分离腓骨长短肌腱前缘，向后外牵拉以显露外踝骨折块；骨折复位后于腓骨外侧植入解剖型锁定钢板，完成外踝骨折的复位内固定。腓骨长短肌腱与踇长屈肌腱间进行锐性分离后，将腓骨长短肌向前外侧牵拉，将踇长屈肌向内侧牵开，显露后踝骨折块，直视下利用器械复位后踝骨折块，同时背伸踝关节，以尽量达到解剖复位，克氏针临时固定。术中透视见复位满意后，钢板组根据后踝骨折块大小放入解剖型锁定钢板，调整至满意位置后完成锁定。螺钉组术前后踝骨折面积占比<35% 者（32 例），选择 2 枚螺钉固定后踝[10]，2 枚螺钉基本靠近胫骨远端关节面，螺钉方向尽量与骨折断面垂直；而≥35% 者（19 例）选择 3 枚螺钉以“品”字形固定后踝骨折块，螺钉方向垂直于后踝骨折断面。完成后踝骨折复位内固定后，于内踝尖行弧形切口，逐层分离组织至显露内踝骨折端，骨折复位后植入空心螺钉。完成骨折固定后，对患侧踝关节行下胫腓拉勾试验（Hook 试验），若腓骨外移超过 2 mm（钢板组 5 例，螺钉组 8 例）提示下胫腓不稳，采用全螺纹皮质骨螺钉行下胫腓 3 层骨皮质固定。透视见踝关节各部对位对线良好，踝穴对称，内固定物位置佳，下胫腓联合处胫腓骨相匹配且间隙正常后，冲洗并逐层缝合切口，加压包扎。
若术前内侧踝穴增宽、考虑内侧三角韧带损伤者（两组各 13 例），则先取仰卧位，探查内侧踝穴，先于距骨韧带附着处预置带线锚钉，经内踝穿线钻孔不打结，转换合适体位先完成外踝及后踝内固定，再修复内侧三角韧带。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组患者术后处理均一致。术后预防感染，患肢抬高消肿。术后 3 d 开始踝关节主被动功能锻炼，术后 7 d 拄拐下地活动，患肢不负重；术后 8 周逐渐负重活动，12 周开始完全负重活动。行下胫腓螺钉固定者，于术后 12 周完全负重前取出下胫腓螺钉。术后 1 年根据复查结果决定是否行内固定物取出术。
记录并比较两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间及手术并发症。采用影像学检查（X 线片、CT 平扫及重建）判断踝关节复位质量（根据 Ovadia-Beals 放射学评价标准[11]）、关节面平整度（于 CT 重建矢状面判断[10]）及有无骨折再移位。末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料组间比较采用 Ridit 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 18.2 个月。钢板组手术时间明显长于螺钉组，差异有统计学意义（U=−2.040，P=0.041）；两组住院时间比较差异无统计学意义（U=−1.068，P=0.285）。术后钢板组 2 例、螺钉组 1 例发生切口红肿，经清洁换药后局部红肿消退；钢板组 3 例、螺钉组 2 例术后发生腓肠神经损伤，均给予对症及神经营养处理后症状缓解；钢板组和螺钉组各 2 例随访过程中发生创伤性关节炎，予以对症处理后治愈。钢板组和螺钉组并发症发生率分别为 15.9% 和 9.8%，差异无统计学意义（P=0.372）。行下胫腓螺钉固定者均于术后 12 周下肢完全负重前行下胫腓螺钉取出术，均未发生螺钉断裂滞留情况。随访期间两组均未出现感染、骨折再移位、骨延迟愈合或骨不连等情况，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.345，P=0.731）。两组踝关节骨折复位质量及关节面平整度评价结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组 VAS 评分、AOFAS 踝-后足评分及评价等级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1，图 1、2。
表1
两组患者各临床指标比较
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
图1
螺钉组患者，女，55 岁，扭伤致右踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型为 B 型）
a、b. 术前 X 线片；c、d. 术前 CT 重建；e、f. 术后第 2 天 X 线片；g. 术后第 2 天 CT 重建矢状面示后踝关节面平整，未见“台阶”残留；h. 术后第 2 天 CT 三维重建；i、j. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合
Figure1. A 55-year-old female patient suffered from a fracture of the right ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B) in screw groupa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
图2
钢板组患者，男，69 岁，扭伤致左踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型为 B 型）
a、b. 术前 X 线片；c、 d. 术前 CT 重建；e、f. 术后第2天X线片；g. 术后第2天CT重建矢状面示后踝关节面平整，未见“台阶”残留；h. 术后第2天CT三维重建；i、 j. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合
Figure2. A 69-year-old male patient suffered from a fracture of the left ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B)a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
3 讨论
踝关节在负重及行走功能中发挥重要作用，具有完整骨性结构和良好肌肉韧带功能的后踝，与内、外踝共同维持踝关节稳定性和灵活性[12]。累及后踝的踝关节骨折属于关节内骨折，若未得到有效治疗，可能出现下胫腓联合不稳、胫距关节对位不良等情况，易发生距骨后脱位或关节内应力集中，进而发展成退行性关节炎，导致踝关节功能预后较差[5, 13]。相对于闭合复位石膏固定的保守治疗，手术治疗能最大限度恢复踝关节解剖关系，提高关节面平整度，为恢复良好踝关节功能奠定基础[14]。而何种内固定方式为治疗后踝骨折的理想术式，目前尚无统一结论[15-17]。
3.1 后踝骨折内固定的手术适应证
传统观点认为后踝骨折面积占比≥25% 具有手术指征。随着对踝关节骨折研究的不断深入，手术适应证有逐渐扩大趋势，尤其对于后踝骨折面积占比<25% 时是否需要手术也出现较多不同观点。俞光荣等[18]认为后踝骨折面积占比>25%，或占比>10% 且近端移位>1 mm 和/或存在下胫腓联合不稳定，可视为手术适应证。Evers 等[19]发现后踝骨折面积占比<25% 时，骨折虽不影响踝关节稳定性，但行内固定能改善胫距关节面的应力分布，减少创伤性关节炎发生率。Kang 等[7]提出后踝骨折面积占比<25% 时，固定后踝有利于促进骨折愈合和维持正常踝关节间隙，能获得较满意临床疗效。Mchale 等[9]发现后踝骨折面积占比>10% 时，常伴胫距关节对位不良，需行解剖复位及内固定。也有研究[20-22]提出后踝骨折面积无论大小，均应行内固定手术治疗，提高下胫腓联合稳定性以防止距骨后脱位发生。另有观点认为后踝骨折面积大小不应作为手术适应证的唯一标准，还应纳入其他具有预后意义的影响因素，如骨折形态[23]、胫腓骨相对位置[24]、距骨是否脱位及关节面平整度[25]等。我们的体会是，后踝骨折面积占比<25% 时，使用 1～2 枚螺钉固定即可获满意疗效；而占比≥25% 时，内固定方式选择钢板还是螺钉值得探讨。因此本研究取后踝骨折面积占比≥25% 作为纳入标准，对两种手术方式疗效进行比较分析。
3.2 后踝骨折内固定手术入路的选择
后踝骨折内固定手术入路分为前方和后方入路。与后方入路植入内固定物相比，经前方入路植入前向后螺钉虽减少了软组织剥离，但复位时无法直视骨折块，可能会导致复位效果不理想[26]。后方入路主要包括后外侧、后内侧、后正中入路，其中后外侧入路优势在于单一切口兼顾外踝和后踝骨折的处理，避免双切口可能出现皮瓣坏死的问题，同时可直视后踝骨折块以获得满意复位效果[27-29]，得到广泛应用。本研究也选择后外侧入路行钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折，比较两者的临床疗效以探讨理想固定方式。
3.3 后外侧入路后踝骨折内固定方式的选择
迄今为止，已有大量文献报道了采用后外侧入路钢板或螺钉内固定治疗后踝骨折获得较满意临床疗效[7, 30-31]。但两者在骨折复位质量、内固定强度、术后并发症及临床疗效等方面的优劣尚存争议，对于理想固定方式至今仍无定论[16, 26]。
von Rüden 等[32]认为相较于螺钉内固定，钢板内固定显著减少胫骨远端的“台阶”残留，可获得更理想复位效果，术后 1 年随访时创伤性关节炎严重程度亦较低。O’Connor 等[33]也发现钢板内固定术后关节面平整度明显优于螺钉固定。而 Erdem 等[29]在一项前瞻性研究中报道，影像学证据表明应用螺钉固定后踝骨折可达到满意复位质量，与钢板固定无明显差异。Kalem 等[34]的研究也得出两种手术方式可获得相同复位质量的结论。我们的体会是骨折恢复解剖位置后再植入钢板或螺钉，均能达到满意维持骨折复位的效果，不同内固定方式与后踝骨折复位质量无明显相关性。本研究结果与 Kalem 和 Erdem 等的结论相同，根据 CT 重建矢状面评估内固定术后胫骨远端关节面平整度，钢板组和螺钉组优良率分别达到 88.6%（39/44）和 90.2%（46/51），组间差异无统计学意义，提示两种固定方式均能获得满意的后踝复位质量。
近年来，较多研究比较了后踝骨折治疗中钢板或螺钉内固定的牢固性差异。Mak 等[31]认为相较于螺钉，钢板具有更好的把持力，可减少术后康复训练时复位丢失。Bennett 等[35]在后踝骨折面积占比约 30% 的尸体标本上进行周期性负荷测试，发现钢板固定组骨折块的微位移明显少于拉力螺钉固定组。Anwar 等[36]利用有限元分析建立三维模型并测试，发现后方植入钢板是生物力学上最稳定的固定方式。而 Wang 等[4]发现在 Haraguchi Ⅰ型后踝骨折中，相较于半螺纹钉，解剖钢板未表现出更高的固定强度。Kalem 等[34]和 Erdem 等[29]在 3 年以上随访中均未发现螺钉固定后后踝骨折出现再移位，认为螺钉与钢板相比固定强度无明显差异。我们的研究结论与 Wang 等、Kalem 等及 Erdem 等一致，尽管本研究平均随访时间仅 18 个月，但不论钢板组或螺钉组，随访中均未发现后踝骨折复位丢失，表明两种固定方式均能为后踝骨折面积占比≥25% 的后踝骨折提供可靠固定强度。
踝关节骨折的手术并发症包括各种早期和远期并发症，前者主要有感染、神经损伤及内固定失败，后者主要是影响踝关节功能的创伤性关节炎[37]。彭义等[38]发现螺钉固定术后 IL-6、IL-8 及 C 反应蛋白等炎性指标水平均低于微型钢板固定，认为螺钉可有效减少植入过程中对软组织的破坏，具有更高的手术安全性。Mak 等[31]利用 CT 完善术前计划，在其研究中两种手术方式的切口并发症、神经损伤发生率无明显差别。在术后远期并发症研究中，Von Rüden 等[32]发现钢板通过更高的固定强度以减少术后骨折再移位，术后 1 年内创伤性关节炎的严重程度明显低于螺钉固定。而 Erdem 等[29]发现钢板和螺钉固定患者在 3 年以上随访中，创伤性关节炎发生率无明显差异。我们的体会是踝关节位于下肢较远端，其中后踝软组织覆盖尚可，术中注意保护血管、神经等软组织，有利于减少术后切口并发症的发生，且后外侧入路下后踝骨折暴露较好，骨折复位采取钢板或螺钉固定均较理想。本研究中，螺钉组手术时间明显少于钢板组，术后早期两组均有患者出现切口红肿及神经损伤，对症治疗后症状缓解，无严重血管损伤并发症，两组术后并发症发生率差异亦无统计学意义。随访期间通过影像学检查，两组各发现 2 例存在关节间隙略狭窄的创伤性关节炎影像学表现，两组间发生率无明显差异。
文献报道关于两种固定方式术后踝关节功能评价效果不一[16]。柴浩等[26]和 Von Rüden 等[32]发现在术后长期随访中，钢板内固定获得的 AOFAS 评分较螺钉内固定更高，提示踝关节功能预后更佳。而 Erdem 等[29]提出螺钉内固定能以更小的术中创伤达到与钢板内固定一致的临床疗效，组间关节活动度差异无统计学意义，两组平均 AOFAS 评分达 94 分。彭义等[38]发现后踝骨折面积占比<25% 时选择螺钉内固定治疗后踝骨折，术后 Kofoed 踝关节功能评分显著优于钢板内固定。Kang 等[7]一项前瞻性研究表明，螺钉组术后 1 年时 AOFAS 评分为（89.8±3.8）分，显著高于钢板组的（81.9±3.0）分，而 2 年时两组 AOFAS 评分均达到 90 分以上。本研究中，两组末次随访时 VAS 评分均达无痛水平；AOFAS 评分显示两组评分及评价等级差异均无统计学意义。故我们认为，后踝骨折治疗中应用螺钉内固定与钢板内固定获得的临床功能疗效相似。
综上述，采用后外侧入路钢板或 2～3 枚螺钉内固定治疗后踝骨折面积占比≥25% 的后踝骨折，在恢复关节面平整度、内固定强度、骨折复位的再移位、术后并发症发生率及踝关节功能评分方面，均无明显差异，表明两者均能获得良好临床疗效。与钢板内固定比较，螺钉内固定具有医源性创伤小、植入简便及手术时间短的优势，是一种符合生物力学固定的内固定方式。但本研究病例数偏少且属于回顾性研究，存在选择性偏倚；随访时间较短，未对后踝骨折面积占比<25% 的患者进行两种固定方式疗效比较分析，均有待进一步临床研究明确。
作者贡献：马梓元负责查阅文献、数据整理及文章撰写；郭胜洋、王彬负责研究构思、整体设计；高峰、付备刚、周小小负责手术方案设计与实施；夏胜利对文章内容进行审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经上海健康医学院附属周浦医院伦理委员会批准（2020-C-118-E01）。
