髌韧带损伤伴缺损是一种相对罕见的韧带损伤，仅占所有膝关节韧带损伤的 3%[1-4]，通常是在合并肌腱退变基础上由非直接损伤机制引起[5]。这种损伤通常很难直接修复，且患者伸膝功能丢失明显[6]。髌韧带损伤早期（3 周以内）的诊断和外科干预，可获得理想的临床疗效及功能恢复[1, 7-8]；但对于陈旧性髌韧带损伤（3 周以上），常因髌韧带腱组织挛缩和膝周软骨骼肌瘢痕化导致缺损，其治疗始终是一项严峻挑战，尽管有多种手术方式，但患者膝关节功能恢复普遍较差且预后差异较大[9-13]。
陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者因伸膝肌的牵拉使髌骨向近端移位，而出现侧位 X 线片上的高位髌骨，多数患者原有髌韧带组织退变严重，并通常伴有股四头肌挛缩和广泛瘢痕组织形成[1, 9-10, 12, 14-15]。常见术后并发症有膝关节活动度丢失、股四头肌萎缩、切口愈合不良以及重建失败等[1-2]。目前应用最多的手术方式是取健侧髌腱中 1/3 骨-腱-骨自体移植物重建损伤髌韧带，该方法具有较高的移植物强度、接近于正常髌骨生理位置以及可实现直接骨-骨愈合等优点，但存在术后取腱部位并发症、髌骨下极骨块固定困难和固定强度较低，以及膝关节功能恢复延迟等不足，并非最理想术式[1, 13, 16]。
Abdou[6]的前瞻性队列研究报道采用自体腘绳肌腱重建髌韧带能获较好临床及功能预后，具体方法是在接近髌骨上极以及胫骨结节后方分别钻取单骨隧道，再用自体腘绳肌腱进行“沙漏形”环绕固定。我们对该方法进行了改良，采用髌骨 1/2 及下 3/4 双髌骨隧道重建及肌腱倒 U 形环绕法，以提高重建韧带强度和肌腱移植物存活概率。现回顾分析 2015 年 1 月—2018 年 8 月我们采用该改良自体腘绳肌腱重建髌韧带技术治疗的 11 例陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MRI 检查示高位髌骨（Caton 指数[17]>1.2）和髌韧带损伤[18-19]；② 所有患者均为首次手术（无翻修），且均符合陈旧性损伤诊断标准（受伤至手术时间≥3 周）；③ 随访时间超过 2 年。排除标准：① 合并髌骨横形或粉碎性骨折；② 膝关节多发韧带损伤；③ 合并患侧下肢其他部位骨折；④ 合并血管神经损伤；⑤ 合并严重内科疾病。
1.2 一般资料
本组男 8 例，女 3 例；年龄 10～61 岁，平均 30.1 岁。左侧 6 例，右侧 5 例。受伤至手术时间 2～36 个月，平均 9.5 个月。术前均行患膝正侧位 X 线片和 MRI 检查。髌韧带损伤按 Yousef 分型标准[20]，A2 型 7 例、B2 型 3 例、C2 型 1 例。合并类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）2 例，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）2 例，痛风性关节炎（goutyarthritis，GA）1 例。所有患者均有伸膝功能丢失表现，如难以从坐姿起身、行走时经常因失去平衡而摔倒、上下楼梯困难、病理步态等。术前行主观功能评分［包括国际膝关节文献委员会（IKDC）主观评分、Tegner 活动评级、Lysholm 评分］，计算伸膝丢失角度、Caton 指数及健、患侧髌骨上极以上 15 cm 处的大腿周径差。患者详细信息见表1。
表1
患者基本信息及术前指标
Table1.
Basic information and preoperative measurements of patients
1.3 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，大腿根部上充气止血带，驱血带驱血后将止血带充气至 31.9～34.6 kPa。① 于屈膝 90° 位作一长约 15 cm 纵形中线切口，上界位于髌骨上下极正中，下界位于胫骨结节下极；仔细钝锐结合分离皮下筋膜组织，显露断裂髌韧带，注意保护隐神经的髌下支。② 松解髌骨和股骨滑车之间的粘连以恢复髌骨活动度，剥离部分股中间肌与股骨之间的粘连以松解股四头肌，若髌骨活动度仍不满意可进一步松解外侧支持带。松解后髌骨活动度满意标准为：当膝关节屈曲 10°～15° 时，髌骨下极刚好位于关节间隙处[13]。术中测量髌骨复位时髌韧带缺损长度为 2.7～7.1 cm，平均 4.5 cm，新鲜化髌韧带两残端瘢痕组织，在膝关节伸直位将两侧残端拉拢并使用 2 号胸骨圆体角针线编织缝合。③ 在同一切口内于胫骨内侧显露鹅足肌腱膜，作一横 L 形切口显露腘绳肌腱，采用取腱器取出股薄肌与半腱肌肌腱，剥离肌肉组织后将其编织缝合成粗、细 2 条移植物，其中粗腱直径 4～5 mm，细腱直径 3～4 mm，肌腱长度≥15 cm。④ 于髌骨中 1/2 处和中下 3/4 处骨皮质后份分别水平钻取 2 条髌骨内骨隧道（与制备的肌腱移植物直径相等），并于胫骨结节中份骨皮质后方（约 0.5 cm）钻取另 1 条胫骨骨隧道（直径为 2 条移植物对折后的整体直径），使用生理盐水充分冲洗粗、细 2 条肌腱移植物以消除肌腱黏弹性，再将其分别引入髌骨中 1/2 隧道和中下 3/4 隧道。⑤ 移植物两端均从同侧胫骨隧道口进入，从对侧隧道口出，并在胫骨结节浅面与移植物的另一端会合；将髌骨下极调整至合理位置时收紧肌腱并打结固定缝线，另外采用 2 号 PDS 缝线缝扎加固肌腱结以避免松动，并在一定屈膝角度下检验打结牢靠程度；2 条移植物共用 1 条胫骨隧道。⑥ 全角度伸直并尽可能屈曲膝关节活动 20 次后，在可容忍的最大屈膝角度位置用 C 臂 X 线机摄取侧位片，明确髌骨高度，满意后冲洗并缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后膝关节以支具（可调节角度）固定于伸直位，术后即可下地负重活动；术后 2 周开始膝关节 0°～90° 被动屈伸活动，之后逐渐扩大被动活动度至全范围；6 周后解锁支具，允许患者主动全范围屈伸膝关节，于术后 2 个月时停用支具；术后 3 个月后开始股四头肌强化训练，并逐渐增加对抗阻力；术后 6 个月根据病情恢复情况决定患者是否开始慢跑；术后 9 个月时可恢复正常活动，重返运动。
末次随访时行主观功能评分（包括 IKDC 主观评分、Tegner 活动评级、Lysholm 评分），测量伸膝丢失角度、Caton 指数及健患侧大腿周径差，并与术前比较。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
11 例患者均获随访，随访时间 24～66 个月，平均 34.2 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、膝关节僵硬、移植物失效、神经血管损伤等并发症；随访期间均未行二次翻修手术。末次随访时，主观功能评分（IKDC 主观评分、Tenger 活动评级、Lysholm 评分）、伸膝丢失角度、大腿周径差及 Caton 指数均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。有 2 例患者仍存在高位髌骨，Caton 指数分别为 1.29 和 1.32。见表2、3，图1。
图1
患者（例 5），男，31 岁，右膝陈旧性髌韧带损伤伴缺损（Yousef A2 型）
a. 术前 X 线片示高位髌骨，Caton 指数为 2.53；b. 术前 MRI 示髌韧带近髌骨下极处断裂（箭头）；c. 膝关节伸直位将断裂髌韧带两残端拉拢缝合；d. 粗、细 2 条自体腘绳肌腱移植物；e. 分别钻取粗、细 2 条髌骨内骨隧道（箭头）；f. 在胫骨结节深面钻取另 1 条隧道（箭头）；g. 将移植物引入骨隧道，打结并固定；h. 术中透视示 Caton 指数为 1.09；g. 术后 1 年 X 线片示 Caton 指数为 0.81
Figure1. A 31-year-old male patient (case 5) with chronic patellar tendon rupture and defect on the right knee (Yousef type A2)a. Preoperative X-ray film showed patella alta, the Caton index was 2.53; b. Preoperative MRI showed patellar tendon rupture near the distal pole of patella (arrow); c. The ruptured remnants were sutured together at full knee extension; d. Hamstring thick and thin autologous hamstring tendon grafts; e. Drilled the thick and thin inner patellar bone tunnels, respectively (arrow); f. Tibia tunnel (arrow) was drilled beneath the tibial tubercle; g. The autografts were drawn into the bone tunnels, knotted and fixed; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the Caton index was 1.09; i. X-ray film at 1 year after operation showed that the Caton index was 0.81
表2
患者末次随访时相关指标
Table2.
Outcome measurements of patients at last follow-up
表3
患者手术前后各临床指标比较（n=11，
）
Table3.
Comparison of clinical data before and after operation (n=11, 
)
3 讨论
对于陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者，因大量瘢痕组织形成和韧带组织退变极易导致修复术失败，因此一期直接修复术仅适用于治疗急性期髌韧带损伤[15, 21-23]。若采用重建术则过程复杂且创伤更大，其不仅仅是单纯髌韧带重建，而是整个伸膝装置重建，需要行大范围松解手术以使髌骨获得足够复位，还需要松解股四头肌粘连以获得伸膝动力，因此造成更大面积软组织剥离，可能会成为术后膝关节功能恢复不良的危险因素[1-2, 5]。此外，陈旧性髌韧带损伤患者大多合并慢性代谢性疾病或全身免疫性疾病，这些疾病引起的慢性炎症会导致肌腱组织本身质量降低[24-26]（如 RA、SLE 和慢性酒精中毒等），甚至可以导致髌韧带松弛和自发性断裂[27-28]；局部使用类固醇激素也可导致肌腱组织退变和脂肪化[29-30]；以上因素均不利于重建术后髌韧带愈合和移植物存活，这些并存的基础疾病也可能是导致膝关节功能不佳的原因。
本研究采用髌骨 1/2 及下 3/4 双骨隧道和胫骨结节后方单骨隧道自体腘绳肌腱倒 U 形环绕法重建髌韧带，治疗 11 例陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者，平均随访 34.2 个月。末次随访时各膝关节功能评分较术前有显著提升，大多数患者（81.8%，9/11）的髌骨高度恢复至正常生理范围；但患者的平均膝关节功能仍处于中等水平[31-33]，且所有患者均存在伸膝肌力和肌容量的丢失（健患侧大腿周径平均差为 3.5 cm）。究其原因，本组有 5 例（45.5%）患者合并前述基础疾病，很大程度上影响了患者预后。另外，髌韧带损伤后接受外科治疗的时间越早，治疗效果越好[7, 14, 21, 23]。而本组患者受伤至手术的平均时间为 9.6 个月，其中超过 6 个月的陈旧性损伤占 54.5%（6/11），股四头肌瘢痕挛缩难以逆转，使膝关节功能恢复至伤前水平显得十分困难。
本技术最大的优点是，取腱和重建两个步骤在同一手术切口内完成，且不存在骨-髌腱-骨技术中取腱部位并发症[10, 34]（如取腱侧伸膝肌力下降、局部感染、疼痛等）；而且相较于其他陈旧性髌韧带损伤研究[9-13]，本研究获得了更为理想的膝关节功能评分和 Caton 指数。
注意事项：① 不同于骨-髌腱-骨技术的直接骨-骨愈合，腘绳肌移植物是通过腱-骨愈合完成重建，愈合时间更长。因此患者术后需要更长的制动时间以及更柔和的康复方案，我们建议在术后 3 个月后再行股四头肌强化训练。② 对于髌韧带损伤的早期诊断、早期治疗十分重要，应尽可能在急性期进行外科处理。③ 对于陈旧性髌韧带损伤伴缺损的治疗，重建手术虽然能一定程度恢复膝关节功能，但仅仅是补救措施，难以恢复至伤前水平。④ 除了注重术中骨隧道位置、移植物固定强度和术后康复外，还应加强全身合并疾病的综合治疗。
综上述，采用自体腘绳肌腱髌骨双骨隧道和胫骨单骨隧道重建髌韧带技术治疗陈旧性髌韧带损伤伴缺损，能显著改善患者术后膝关节功能，恢复正常伸膝活动范围，提升伸膝肌力并纠正高位髌骨，且并发症少，安全可靠。但本研究为回顾性研究，样本量较小，患者基线差异较大，研究结果可能存在偏倚，确切疗效还需要更大样本量的前瞻性临床试验进一步验证。
作者贡献：毛云鹤、熊燕负责研究设计、撰写文章；毛云鹤、孙伟豪负责患者临床数据收集，完成统计分析，术后患者康复及功能评价；李箭、李棋、陈刚、唐新实施手术操作；李箭、付维力指导课题设计及文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2016 年审（99）号］。
髌韧带损伤伴缺损是一种相对罕见的韧带损伤，仅占所有膝关节韧带损伤的 3%[1-4]，通常是在合并肌腱退变基础上由非直接损伤机制引起[5]。这种损伤通常很难直接修复，且患者伸膝功能丢失明显[6]。髌韧带损伤早期（3 周以内）的诊断和外科干预，可获得理想的临床疗效及功能恢复[1, 7-8]；但对于陈旧性髌韧带损伤（3 周以上），常因髌韧带腱组织挛缩和膝周软骨骼肌瘢痕化导致缺损，其治疗始终是一项严峻挑战，尽管有多种手术方式，但患者膝关节功能恢复普遍较差且预后差异较大[9-13]。
陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者因伸膝肌的牵拉使髌骨向近端移位，而出现侧位 X 线片上的高位髌骨，多数患者原有髌韧带组织退变严重，并通常伴有股四头肌挛缩和广泛瘢痕组织形成[1, 9-10, 12, 14-15]。常见术后并发症有膝关节活动度丢失、股四头肌萎缩、切口愈合不良以及重建失败等[1-2]。目前应用最多的手术方式是取健侧髌腱中 1/3 骨-腱-骨自体移植物重建损伤髌韧带，该方法具有较高的移植物强度、接近于正常髌骨生理位置以及可实现直接骨-骨愈合等优点，但存在术后取腱部位并发症、髌骨下极骨块固定困难和固定强度较低，以及膝关节功能恢复延迟等不足，并非最理想术式[1, 13, 16]。
Abdou[6]的前瞻性队列研究报道采用自体腘绳肌腱重建髌韧带能获较好临床及功能预后，具体方法是在接近髌骨上极以及胫骨结节后方分别钻取单骨隧道，再用自体腘绳肌腱进行“沙漏形”环绕固定。我们对该方法进行了改良，采用髌骨 1/2 及下 3/4 双髌骨隧道重建及肌腱倒 U 形环绕法，以提高重建韧带强度和肌腱移植物存活概率。现回顾分析 2015 年 1 月—2018 年 8 月我们采用该改良自体腘绳肌腱重建髌韧带技术治疗的 11 例陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MRI 检查示高位髌骨（Caton 指数[17]>1.2）和髌韧带损伤[18-19]；② 所有患者均为首次手术（无翻修），且均符合陈旧性损伤诊断标准（受伤至手术时间≥3 周）；③ 随访时间超过 2 年。排除标准：① 合并髌骨横形或粉碎性骨折；② 膝关节多发韧带损伤；③ 合并患侧下肢其他部位骨折；④ 合并血管神经损伤；⑤ 合并严重内科疾病。
1.2 一般资料
本组男 8 例，女 3 例；年龄 10～61 岁，平均 30.1 岁。左侧 6 例，右侧 5 例。受伤至手术时间 2～36 个月，平均 9.5 个月。术前均行患膝正侧位 X 线片和 MRI 检查。髌韧带损伤按 Yousef 分型标准[20]，A2 型 7 例、B2 型 3 例、C2 型 1 例。合并类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）2 例，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）2 例，痛风性关节炎（goutyarthritis，GA）1 例。所有患者均有伸膝功能丢失表现，如难以从坐姿起身、行走时经常因失去平衡而摔倒、上下楼梯困难、病理步态等。术前行主观功能评分［包括国际膝关节文献委员会（IKDC）主观评分、Tegner 活动评级、Lysholm 评分］，计算伸膝丢失角度、Caton 指数及健、患侧髌骨上极以上 15 cm 处的大腿周径差。患者详细信息见表1。
表1
患者基本信息及术前指标
Table1.
Basic information and preoperative measurements of patients
1.3 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，大腿根部上充气止血带，驱血带驱血后将止血带充气至 31.9～34.6 kPa。① 于屈膝 90° 位作一长约 15 cm 纵形中线切口，上界位于髌骨上下极正中，下界位于胫骨结节下极；仔细钝锐结合分离皮下筋膜组织，显露断裂髌韧带，注意保护隐神经的髌下支。② 松解髌骨和股骨滑车之间的粘连以恢复髌骨活动度，剥离部分股中间肌与股骨之间的粘连以松解股四头肌，若髌骨活动度仍不满意可进一步松解外侧支持带。松解后髌骨活动度满意标准为：当膝关节屈曲 10°～15° 时，髌骨下极刚好位于关节间隙处[13]。术中测量髌骨复位时髌韧带缺损长度为 2.7～7.1 cm，平均 4.5 cm，新鲜化髌韧带两残端瘢痕组织，在膝关节伸直位将两侧残端拉拢并使用 2 号胸骨圆体角针线编织缝合。③ 在同一切口内于胫骨内侧显露鹅足肌腱膜，作一横 L 形切口显露腘绳肌腱，采用取腱器取出股薄肌与半腱肌肌腱，剥离肌肉组织后将其编织缝合成粗、细 2 条移植物，其中粗腱直径 4～5 mm，细腱直径 3～4 mm，肌腱长度≥15 cm。④ 于髌骨中 1/2 处和中下 3/4 处骨皮质后份分别水平钻取 2 条髌骨内骨隧道（与制备的肌腱移植物直径相等），并于胫骨结节中份骨皮质后方（约 0.5 cm）钻取另 1 条胫骨骨隧道（直径为 2 条移植物对折后的整体直径），使用生理盐水充分冲洗粗、细 2 条肌腱移植物以消除肌腱黏弹性，再将其分别引入髌骨中 1/2 隧道和中下 3/4 隧道。⑤ 移植物两端均从同侧胫骨隧道口进入，从对侧隧道口出，并在胫骨结节浅面与移植物的另一端会合；将髌骨下极调整至合理位置时收紧肌腱并打结固定缝线，另外采用 2 号 PDS 缝线缝扎加固肌腱结以避免松动，并在一定屈膝角度下检验打结牢靠程度；2 条移植物共用 1 条胫骨隧道。⑥ 全角度伸直并尽可能屈曲膝关节活动 20 次后，在可容忍的最大屈膝角度位置用 C 臂 X 线机摄取侧位片，明确髌骨高度，满意后冲洗并缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后膝关节以支具（可调节角度）固定于伸直位，术后即可下地负重活动；术后 2 周开始膝关节 0°～90° 被动屈伸活动，之后逐渐扩大被动活动度至全范围；6 周后解锁支具，允许患者主动全范围屈伸膝关节，于术后 2 个月时停用支具；术后 3 个月后开始股四头肌强化训练，并逐渐增加对抗阻力；术后 6 个月根据病情恢复情况决定患者是否开始慢跑；术后 9 个月时可恢复正常活动，重返运动。
末次随访时行主观功能评分（包括 IKDC 主观评分、Tegner 活动评级、Lysholm 评分），测量伸膝丢失角度、Caton 指数及健患侧大腿周径差，并与术前比较。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
11 例患者均获随访，随访时间 24～66 个月，平均 34.2 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、膝关节僵硬、移植物失效、神经血管损伤等并发症；随访期间均未行二次翻修手术。末次随访时，主观功能评分（IKDC 主观评分、Tenger 活动评级、Lysholm 评分）、伸膝丢失角度、大腿周径差及 Caton 指数均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。有 2 例患者仍存在高位髌骨，Caton 指数分别为 1.29 和 1.32。见表2、3，图1。
图1
患者（例 5），男，31 岁，右膝陈旧性髌韧带损伤伴缺损（Yousef A2 型）
a. 术前 X 线片示高位髌骨，Caton 指数为 2.53；b. 术前 MRI 示髌韧带近髌骨下极处断裂（箭头）；c. 膝关节伸直位将断裂髌韧带两残端拉拢缝合；d. 粗、细 2 条自体腘绳肌腱移植物；e. 分别钻取粗、细 2 条髌骨内骨隧道（箭头）；f. 在胫骨结节深面钻取另 1 条隧道（箭头）；g. 将移植物引入骨隧道，打结并固定；h. 术中透视示 Caton 指数为 1.09；g. 术后 1 年 X 线片示 Caton 指数为 0.81
Figure1. A 31-year-old male patient (case 5) with chronic patellar tendon rupture and defect on the right knee (Yousef type A2)a. Preoperative X-ray film showed patella alta, the Caton index was 2.53; b. Preoperative MRI showed patellar tendon rupture near the distal pole of patella (arrow); c. The ruptured remnants were sutured together at full knee extension; d. Hamstring thick and thin autologous hamstring tendon grafts; e. Drilled the thick and thin inner patellar bone tunnels, respectively (arrow); f. Tibia tunnel (arrow) was drilled beneath the tibial tubercle; g. The autografts were drawn into the bone tunnels, knotted and fixed; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the Caton index was 1.09; i. X-ray film at 1 year after operation showed that the Caton index was 0.81
表2
患者末次随访时相关指标
Table2.
Outcome measurements of patients at last follow-up
表3
患者手术前后各临床指标比较（n=11，）
Table3.
Comparison of clinical data before and after operation (n=11, )
3 讨论
对于陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者，因大量瘢痕组织形成和韧带组织退变极易导致修复术失败，因此一期直接修复术仅适用于治疗急性期髌韧带损伤[15, 21-23]。若采用重建术则过程复杂且创伤更大，其不仅仅是单纯髌韧带重建，而是整个伸膝装置重建，需要行大范围松解手术以使髌骨获得足够复位，还需要松解股四头肌粘连以获得伸膝动力，因此造成更大面积软组织剥离，可能会成为术后膝关节功能恢复不良的危险因素[1-2, 5]。此外，陈旧性髌韧带损伤患者大多合并慢性代谢性疾病或全身免疫性疾病，这些疾病引起的慢性炎症会导致肌腱组织本身质量降低[24-26]（如 RA、SLE 和慢性酒精中毒等），甚至可以导致髌韧带松弛和自发性断裂[27-28]；局部使用类固醇激素也可导致肌腱组织退变和脂肪化[29-30]；以上因素均不利于重建术后髌韧带愈合和移植物存活，这些并存的基础疾病也可能是导致膝关节功能不佳的原因。
本研究采用髌骨 1/2 及下 3/4 双骨隧道和胫骨结节后方单骨隧道自体腘绳肌腱倒 U 形环绕法重建髌韧带，治疗 11 例陈旧性髌韧带损伤伴缺损患者，平均随访 34.2 个月。末次随访时各膝关节功能评分较术前有显著提升，大多数患者（81.8%，9/11）的髌骨高度恢复至正常生理范围；但患者的平均膝关节功能仍处于中等水平[31-33]，且所有患者均存在伸膝肌力和肌容量的丢失（健患侧大腿周径平均差为 3.5 cm）。究其原因，本组有 5 例（45.5%）患者合并前述基础疾病，很大程度上影响了患者预后。另外，髌韧带损伤后接受外科治疗的时间越早，治疗效果越好[7, 14, 21, 23]。而本组患者受伤至手术的平均时间为 9.6 个月，其中超过 6 个月的陈旧性损伤占 54.5%（6/11），股四头肌瘢痕挛缩难以逆转，使膝关节功能恢复至伤前水平显得十分困难。
本技术最大的优点是，取腱和重建两个步骤在同一手术切口内完成，且不存在骨-髌腱-骨技术中取腱部位并发症[10, 34]（如取腱侧伸膝肌力下降、局部感染、疼痛等）；而且相较于其他陈旧性髌韧带损伤研究[9-13]，本研究获得了更为理想的膝关节功能评分和 Caton 指数。
注意事项：① 不同于骨-髌腱-骨技术的直接骨-骨愈合，腘绳肌移植物是通过腱-骨愈合完成重建，愈合时间更长。因此患者术后需要更长的制动时间以及更柔和的康复方案，我们建议在术后 3 个月后再行股四头肌强化训练。② 对于髌韧带损伤的早期诊断、早期治疗十分重要，应尽可能在急性期进行外科处理。③ 对于陈旧性髌韧带损伤伴缺损的治疗，重建手术虽然能一定程度恢复膝关节功能，但仅仅是补救措施，难以恢复至伤前水平。④ 除了注重术中骨隧道位置、移植物固定强度和术后康复外，还应加强全身合并疾病的综合治疗。
综上述，采用自体腘绳肌腱髌骨双骨隧道和胫骨单骨隧道重建髌韧带技术治疗陈旧性髌韧带损伤伴缺损，能显著改善患者术后膝关节功能，恢复正常伸膝活动范围，提升伸膝肌力并纠正高位髌骨，且并发症少，安全可靠。但本研究为回顾性研究，样本量较小，患者基线差异较大，研究结果可能存在偏倚，确切疗效还需要更大样本量的前瞻性临床试验进一步验证。
作者贡献：毛云鹤、熊燕负责研究设计、撰写文章；毛云鹤、孙伟豪负责患者临床数据收集，完成统计分析，术后患者康复及功能评价；李箭、李棋、陈刚、唐新实施手术操作；李箭、付维力指导课题设计及文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2016 年审（99）号］。
