引用本文： 王子龙, 潘黎明, 黄鑫瑞, 路来金, 余欣, 龚洪洋, 孙希光. 儿童 Blau 综合征并 Ollier 病一例. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(4): 529-532. doi: 10.7507/1002-1892.202011001 复制
1 病例介绍
患儿 男，3 岁 8 个月。2019 年 5 月因皮疹 2 个月、间断发热半月余入院。1 年前患儿因全身散在皮疹于外院就诊，给予外用药后皮疹消退（具体诊断不详）；双足背肿胀 1 年余，因不影响活动未就医诊治。本次入院后实验室检查显示超敏 C 反应蛋白 114.09 mg/L、红细胞沉降率 50 mm/1 h，给予抗感染、对症及支持理疗 10 d 后，病情无好转。经儿童风湿免疫过敏科会诊，行皮肤组织检查，提示真皮中部见上皮细胞肉芽肿改变，其中可见泡沫细胞及多核巨细胞，周围见少量淋巴细胞浸润，符合 Blau 综合征皮肤改变；眼科超声检查提示双侧葡萄膜炎；左足 MRI 提示考虑腱鞘炎。最终诊断为 Blau 综合征。给予小剂量激素抗炎、英夫利西单抗免疫抑制后，皮疹消退，腱鞘炎和葡萄膜炎均缓解。基因检测显示患儿 NOD2 基因检出 c.1315C>T（R439C）变异，根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南判断为意义未明变异；患儿及其父亲 NOD2 基因为杂合突变，其母亲 NOD2 基因正常（图 1）。治疗过程中发现患儿右手指包块，X 线片示双手、双足诸骨干骺端及骨骺骨质密度降低，骨小梁稀疏，局部骨皮质呈膨胀性改变，髓腔内出现囊状膨胀性骨质缺损透亮区，提示多发性内生性软骨瘤，建议病情稳定后择期手术。
图1
患儿及其父母 NOD2 基因测序图
箭头示 NOD2 基因
患儿出院后因摔倒致右手中指中节指骨骨折 3 d，于 2019 年 6 月再次入院。入院检查：体温 36.6℃，全身未见皮疹；左手第 2～5 指近节指骨近端、第 2～4 指中节指骨近端可触及质硬包块，各指关节活动尚可；右手石膏固定。实验室检查红细胞沉降率为 8 mm/1 h。行双手、双足局部组织刮除术，术中可见菲薄的骨皮质及髓腔内软骨样组织，刮出灰白色半透明破碎组织，并用 H2O2、生理盐水反复冲洗，然后植入羟基磷酸钙，骨折手指给予克氏针固定、石膏外固定。术中刮除组织经病理检查证实为内生性软骨瘤。术后切口Ⅰ期愈合，1 个半月后拆除内固定物，2 个月门诊复查时骨折愈合，拆除外固定物。患儿获随访 12 个月，左手第 2、5 掌指关节活动略受限，右手中指远侧指间关节主动屈曲仅 30°，其余手指功能尚可。见图 2。
图2
患儿手术前后图片
a～c. 术前左手正位、右手正位及双足正位 X 线片；d、e. 术后 2 d 左手正位及右手正位 X 线片；f. 术后 12 个月双手指功能
2 讨论
Blau 综合征多在 4 岁以前发病，主要临床症状包括由躯干逐渐到全身的鳞屑样皮疹，膝关节、踝关节、腕关节和近端指间关节的对称性关节炎（表现为腱鞘炎、滑膜炎特征），以及双眼葡萄膜炎[1]。本例患儿除了皮疹、腱鞘炎和葡萄膜炎三联征外，还出现了非特异性发热，但未发现其他报道中的合并病变，如大动脉炎及颅神经病，淋巴结、腮腺、肠道、肝肾及双腿溃疡中肉芽肿样改变等[2]。超敏 C 反应蛋白、红细胞沉降率可反映疾病活动程度，皮肤活检是临床诊断 Blau 综合征的首选方法。有学者分析了 30 例中国 Blau 综合征患儿 CARD15 基因及其临床特征，鉴定出 10 个错义突变[3]。基因检测显示本例患儿及其父亲为 NOD2 基因杂合突变，该基因突变为首次报道，扩展了可能导致 Blau 综合征的基因变异谱，为临床医师诊断 Blau 综合征提供参考。但患儿父亲表现正常，因此该突变基因是否为患儿出现 Blau 综合征症状的原因，有待进一步研究。在治疗方面，患儿使用激素和 TNF-α 抑制剂后，皮疹、腱鞘炎和葡萄膜炎症状均得到控制。
Ollier 病是一种罕见的非遗传性良性骨病，人群发病率约为 1/10 万，有向软骨肉瘤恶变的可能，恶变发生率为 5%～50%[4]。Ollier 病临床表现多出现在 10 岁前，包括手指或脚趾出现可触及的包块，骨骼畸形，肢体不对称缩短，伴有跛行或出现病理性骨折[5]。经检索文献，目前仅首都医科大学李彩凤团队报道了 2 例 Blau 综合征合并软骨瘤[3]，尚未见其他相关病例报道。本例患儿在第 1 次住院期间发现手指包块，X 线片检查可见与多处骨长轴平行的细长形骨质缺损透亮区，局部骨皮质呈膨胀性改变，并伴有手足骨干骺端及骨骺骨质密度降低现象。第 2 次入院手术彻底刮除肿瘤组织后，采用羟基磷酸钙修复缺损。术中尽量避免破坏骨骺或关节，以保证患儿生长发育及手指功能。随访期间未见肿瘤复发，手、足功能可满足日常活动，但目前仅随访 12 个月，有待进一步随访患儿生长发育以及手、足功能情况。
作者贡献：王子龙负责数据收集整理及文章撰写；潘黎明、黄鑫瑞、龚洪洋负责数据收集整理；余欣负责手术实施；路来金、孙希光负责手术实施以及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经吉林大学第一医院伦理委员会批准（2020-628）。
1 病例介绍
患儿 男，3 岁 8 个月。2019 年 5 月因皮疹 2 个月、间断发热半月余入院。1 年前患儿因全身散在皮疹于外院就诊，给予外用药后皮疹消退（具体诊断不详）；双足背肿胀 1 年余，因不影响活动未就医诊治。本次入院后实验室检查显示超敏 C 反应蛋白 114.09 mg/L、红细胞沉降率 50 mm/1 h，给予抗感染、对症及支持理疗 10 d 后，病情无好转。经儿童风湿免疫过敏科会诊，行皮肤组织检查，提示真皮中部见上皮细胞肉芽肿改变，其中可见泡沫细胞及多核巨细胞，周围见少量淋巴细胞浸润，符合 Blau 综合征皮肤改变；眼科超声检查提示双侧葡萄膜炎；左足 MRI 提示考虑腱鞘炎。最终诊断为 Blau 综合征。给予小剂量激素抗炎、英夫利西单抗免疫抑制后，皮疹消退，腱鞘炎和葡萄膜炎均缓解。基因检测显示患儿 NOD2 基因检出 c.1315C>T（R439C）变异，根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南判断为意义未明变异；患儿及其父亲 NOD2 基因为杂合突变，其母亲 NOD2 基因正常（图 1）。治疗过程中发现患儿右手指包块，X 线片示双手、双足诸骨干骺端及骨骺骨质密度降低，骨小梁稀疏，局部骨皮质呈膨胀性改变，髓腔内出现囊状膨胀性骨质缺损透亮区，提示多发性内生性软骨瘤，建议病情稳定后择期手术。
图1
患儿及其父母 NOD2 基因测序图
箭头示 NOD2 基因
患儿出院后因摔倒致右手中指中节指骨骨折 3 d，于 2019 年 6 月再次入院。入院检查：体温 36.6℃，全身未见皮疹；左手第 2～5 指近节指骨近端、第 2～4 指中节指骨近端可触及质硬包块，各指关节活动尚可；右手石膏固定。实验室检查红细胞沉降率为 8 mm/1 h。行双手、双足局部组织刮除术，术中可见菲薄的骨皮质及髓腔内软骨样组织，刮出灰白色半透明破碎组织，并用 H2O2、生理盐水反复冲洗，然后植入羟基磷酸钙，骨折手指给予克氏针固定、石膏外固定。术中刮除组织经病理检查证实为内生性软骨瘤。术后切口Ⅰ期愈合，1 个半月后拆除内固定物，2 个月门诊复查时骨折愈合，拆除外固定物。患儿获随访 12 个月，左手第 2、5 掌指关节活动略受限，右手中指远侧指间关节主动屈曲仅 30°，其余手指功能尚可。见图 2。
图2
患儿手术前后图片
a～c. 术前左手正位、右手正位及双足正位 X 线片；d、e. 术后 2 d 左手正位及右手正位 X 线片；f. 术后 12 个月双手指功能
2 讨论
Blau 综合征多在 4 岁以前发病，主要临床症状包括由躯干逐渐到全身的鳞屑样皮疹，膝关节、踝关节、腕关节和近端指间关节的对称性关节炎（表现为腱鞘炎、滑膜炎特征），以及双眼葡萄膜炎[1]。本例患儿除了皮疹、腱鞘炎和葡萄膜炎三联征外，还出现了非特异性发热，但未发现其他报道中的合并病变，如大动脉炎及颅神经病，淋巴结、腮腺、肠道、肝肾及双腿溃疡中肉芽肿样改变等[2]。超敏 C 反应蛋白、红细胞沉降率可反映疾病活动程度，皮肤活检是临床诊断 Blau 综合征的首选方法。有学者分析了 30 例中国 Blau 综合征患儿 CARD15 基因及其临床特征，鉴定出 10 个错义突变[3]。基因检测显示本例患儿及其父亲为 NOD2 基因杂合突变，该基因突变为首次报道，扩展了可能导致 Blau 综合征的基因变异谱，为临床医师诊断 Blau 综合征提供参考。但患儿父亲表现正常，因此该突变基因是否为患儿出现 Blau 综合征症状的原因，有待进一步研究。在治疗方面，患儿使用激素和 TNF-α 抑制剂后，皮疹、腱鞘炎和葡萄膜炎症状均得到控制。
Ollier 病是一种罕见的非遗传性良性骨病，人群发病率约为 1/10 万，有向软骨肉瘤恶变的可能，恶变发生率为 5%～50%[4]。Ollier 病临床表现多出现在 10 岁前，包括手指或脚趾出现可触及的包块，骨骼畸形，肢体不对称缩短，伴有跛行或出现病理性骨折[5]。经检索文献，目前仅首都医科大学李彩凤团队报道了 2 例 Blau 综合征合并软骨瘤[3]，尚未见其他相关病例报道。本例患儿在第 1 次住院期间发现手指包块，X 线片检查可见与多处骨长轴平行的细长形骨质缺损透亮区，局部骨皮质呈膨胀性改变，并伴有手足骨干骺端及骨骺骨质密度降低现象。第 2 次入院手术彻底刮除肿瘤组织后，采用羟基磷酸钙修复缺损。术中尽量避免破坏骨骺或关节，以保证患儿生长发育及手指功能。随访期间未见肿瘤复发，手、足功能可满足日常活动，但目前仅随访 12 个月，有待进一步随访患儿生长发育以及手、足功能情况。
作者贡献：王子龙负责数据收集整理及文章撰写；潘黎明、黄鑫瑞、龚洪洋负责数据收集整理；余欣负责手术实施；路来金、孙希光负责手术实施以及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经吉林大学第一医院伦理委员会批准（2020-628）。
