引用本文: 贾钟喻, 梁高峰, 张满盈, 张伟, 段超鹏, 贾宗海, 文波, 董俊文, 何俊娥, 智丰, 滕云升. 游离髂腹股沟皮瓣修复踇甲皮瓣供区. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(4): 527-528. doi: 10.7507/1002-1892.202011018 复制
踇甲皮瓣是临床常用的修复手指缺损皮瓣类型,其供区大多可植皮修复,但存在皮片坏死、皮片不耐磨致慢性溃疡等并发症[1-2]。为此,学者们开始尝试运用游离皮瓣修复踇甲皮瓣供区。游离髂腹股沟皮瓣供区隐蔽、损伤小,被广泛用于四肢软组织缺损修复,2017 年 1 月—2018 年 12 月,我们采用该皮瓣修复 12 例踇甲皮瓣供区创面,获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例,女 2 例;年龄 27~50 岁,平均 36.8 岁。损伤指别:拇指 8 例,示指 3 例,中指 1 例。致伤原因:电锯伤 7 例,机器压伤 3 例,绞伤 2 例。患者均为指体中、远节软组织缺损并指甲缺损,软组织缺损范围为 2.5 cm×1.6 cm~5.0 cm×3.5 cm。4 例合并骨缺损。受伤至入院时间 2~9 h,平均 4.9 h。
1.2 手术方法
术前采用便携式多普勒血流探测仪探测第 1 跖背动脉及旋髂浅动脉位置并标记。手术在臂丛阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下进行,患者取仰卧位,上臂和大腿置气囊止血带。首先患指彻底清创,显微镜下解剖创面两端指固有动脉及神经断端,根据创面部位可酌情于指背、手背解剖 1~2 条皮下静脉备用。然后根据创面形态及部位设计并切取踇甲皮瓣。显微镜下解剖游离第 1 跖背动脉及腓深神经,于踇趾背侧解剖 2~3 支皮下静脉,游离踇甲皮瓣修复手指。本组踇甲皮瓣切取范围为 3.0 cm×2.0 cm~6.0 cm×4.5 cm。
于患肢对侧腹股沟区,根据旋髂浅动脉走行及踇甲皮瓣供区大小、形状,设计髂腹股沟皮瓣。以旋髂浅动脉穿出点为皮瓣血管蒂解剖点,皮瓣长、宽较供区创面各放大 0.5~1.0 cm。先切开皮瓣内侧缘,分离进入皮瓣的皮下浅静脉,深筋膜下暴露旋髂浅动脉;术中见旋髂浅动脉走行于腹部筋膜下,沿血管走行分离直至进入皮瓣内,分离尽可能长的血管蒂以保证吻合时无张力,可保留部分筋膜以保护血管蒂。向近端解剖游离皮瓣,结扎细小分支,如皮瓣臃肿可适当修薄。本组游离髂腹股沟皮瓣切取范围为 4.0 cm×3.0 cm~7.0 cm×5.0 cm。皮瓣断蒂后覆盖足趾供区创面,间断缝合固定;吻合旋髂浅动脉与第 1 跖背动脉,皮瓣浅静脉分别与足部皮下静脉吻合,留置皮片引流后关闭切口。游离髂腹股沟皮瓣供区直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后患者绝对卧床休息 1 周,短腿石膏托固定,常规预防感染、镇痛、抗痉挛、扩容等对症治疗。1 周后在床上行双下肢功能锻炼,2 周后拆线及拆除石膏,开始双下肢负重活动。
2 结果
本组手术时间 300~500 min,平均 353.3 min。1 例游离髂腹股沟皮瓣术后第 1 天出现血管危象,急诊探查见动脉栓塞,于足背取静脉架桥后血管危象缓解,皮瓣顺利成活;其余踇甲皮瓣及游离髂腹股沟皮瓣均顺利成活。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访,随访时间 3~18 个月,平均 9 个月。游离髂腹股沟皮瓣质地、颜色与周围皮肤相似,随访期间无破溃发生。患者对足部外观及功能均满意。见图 1。

a. 术前示指外观;b. 术中踇甲皮瓣切取后供区创面;c、d. 术后即刻手指及踇趾外观;e. 术后 12 个月足部外观
3 讨论
游离髂腹股沟皮瓣修复下肢软组织缺损具有诸多优点:① 皮瓣设计灵活,可用于修复各种复杂创面;② 供区隐蔽,皮瓣切取后供区创面通过屈髋、屈膝能直接缝合[3],避免额外植皮;③ 皮瓣切取面积大,有报道最大可达 20 cm×16 cm[4];④ 旋髂浅动脉及同名静脉位置表浅,解剖方便,无需肌内解剖,损伤较小;⑤ 携带旋髂浅动脉深支可制备髂骨皮瓣一期修复骨缺损。本组游离髂腹股沟皮瓣切取后供区均直接缝合,术后切口Ⅰ期愈合,患者可早期行髋关节活动,远期无髋关节活动障碍。因此,我们认为游离髂腹股沟皮瓣可作为修复踇甲皮瓣供区的一种备选方案。但相较于传统植皮,术中需增加一组具备显微外科技术的医师,增加了手术时间及治疗费用,是该术式不足之处。
注意事项:① 游离髂腹股沟皮瓣血管蒂变异较大,术前需常规采用多普勒血流探测仪评估腹股沟区血管情况,特别是旋髂浅动脉探及不清患者,选择该皮瓣时需谨慎。② 由于旋髂浅动脉和腹壁浅动脉邻近,有时可被腹壁下浅动脉代偿。因此切取游离髂腹股沟皮瓣时,先从皮瓣一侧切开解剖分离血管蒂,确定旋髂浅动脉变异或皮支细小时仍可原位缝合或设计成轴型带蒂皮瓣,如果皮瓣已经游离,在受区条件允许情况下,可将其修整为皮片进行移植[5]。③ 术前评估患者腹股沟区皮下脂肪较厚,会增加血管解剖难度,术中操作需仔细;另外皮下脂肪较厚也会造成皮瓣修复后足部外观臃肿,因此术中发现皮瓣臃肿时可行显微镜下皮瓣修薄。④ 手术一般分两组同时进行,因此游离髂腹股沟皮瓣供区宜选择患侧上肢的对侧,以避免两组操作冲突。⑤ 术中注意充分止血,避免腹股沟区血肿形成。术后早期行髋部功能锻炼,可尽快恢复下肢功能。
作者贡献:贾钟喻参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析并撰写文章;梁高峰参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析,并对文章的知识性内容作批评性审阅;张满盈、张伟、段超鹏、贾宗海、文波、董俊文、何俊娥、智丰、滕云升参与实验设计、实施以及手术。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经兵器工业卫生研究所医学伦理委员会批准。
踇甲皮瓣是临床常用的修复手指缺损皮瓣类型,其供区大多可植皮修复,但存在皮片坏死、皮片不耐磨致慢性溃疡等并发症[1-2]。为此,学者们开始尝试运用游离皮瓣修复踇甲皮瓣供区。游离髂腹股沟皮瓣供区隐蔽、损伤小,被广泛用于四肢软组织缺损修复,2017 年 1 月—2018 年 12 月,我们采用该皮瓣修复 12 例踇甲皮瓣供区创面,获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例,女 2 例;年龄 27~50 岁,平均 36.8 岁。损伤指别:拇指 8 例,示指 3 例,中指 1 例。致伤原因:电锯伤 7 例,机器压伤 3 例,绞伤 2 例。患者均为指体中、远节软组织缺损并指甲缺损,软组织缺损范围为 2.5 cm×1.6 cm~5.0 cm×3.5 cm。4 例合并骨缺损。受伤至入院时间 2~9 h,平均 4.9 h。
1.2 手术方法
术前采用便携式多普勒血流探测仪探测第 1 跖背动脉及旋髂浅动脉位置并标记。手术在臂丛阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下进行,患者取仰卧位,上臂和大腿置气囊止血带。首先患指彻底清创,显微镜下解剖创面两端指固有动脉及神经断端,根据创面部位可酌情于指背、手背解剖 1~2 条皮下静脉备用。然后根据创面形态及部位设计并切取踇甲皮瓣。显微镜下解剖游离第 1 跖背动脉及腓深神经,于踇趾背侧解剖 2~3 支皮下静脉,游离踇甲皮瓣修复手指。本组踇甲皮瓣切取范围为 3.0 cm×2.0 cm~6.0 cm×4.5 cm。
于患肢对侧腹股沟区,根据旋髂浅动脉走行及踇甲皮瓣供区大小、形状,设计髂腹股沟皮瓣。以旋髂浅动脉穿出点为皮瓣血管蒂解剖点,皮瓣长、宽较供区创面各放大 0.5~1.0 cm。先切开皮瓣内侧缘,分离进入皮瓣的皮下浅静脉,深筋膜下暴露旋髂浅动脉;术中见旋髂浅动脉走行于腹部筋膜下,沿血管走行分离直至进入皮瓣内,分离尽可能长的血管蒂以保证吻合时无张力,可保留部分筋膜以保护血管蒂。向近端解剖游离皮瓣,结扎细小分支,如皮瓣臃肿可适当修薄。本组游离髂腹股沟皮瓣切取范围为 4.0 cm×3.0 cm~7.0 cm×5.0 cm。皮瓣断蒂后覆盖足趾供区创面,间断缝合固定;吻合旋髂浅动脉与第 1 跖背动脉,皮瓣浅静脉分别与足部皮下静脉吻合,留置皮片引流后关闭切口。游离髂腹股沟皮瓣供区直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后患者绝对卧床休息 1 周,短腿石膏托固定,常规预防感染、镇痛、抗痉挛、扩容等对症治疗。1 周后在床上行双下肢功能锻炼,2 周后拆线及拆除石膏,开始双下肢负重活动。
2 结果
本组手术时间 300~500 min,平均 353.3 min。1 例游离髂腹股沟皮瓣术后第 1 天出现血管危象,急诊探查见动脉栓塞,于足背取静脉架桥后血管危象缓解,皮瓣顺利成活;其余踇甲皮瓣及游离髂腹股沟皮瓣均顺利成活。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访,随访时间 3~18 个月,平均 9 个月。游离髂腹股沟皮瓣质地、颜色与周围皮肤相似,随访期间无破溃发生。患者对足部外观及功能均满意。见图 1。

a. 术前示指外观;b. 术中踇甲皮瓣切取后供区创面;c、d. 术后即刻手指及踇趾外观;e. 术后 12 个月足部外观
3 讨论
游离髂腹股沟皮瓣修复下肢软组织缺损具有诸多优点:① 皮瓣设计灵活,可用于修复各种复杂创面;② 供区隐蔽,皮瓣切取后供区创面通过屈髋、屈膝能直接缝合[3],避免额外植皮;③ 皮瓣切取面积大,有报道最大可达 20 cm×16 cm[4];④ 旋髂浅动脉及同名静脉位置表浅,解剖方便,无需肌内解剖,损伤较小;⑤ 携带旋髂浅动脉深支可制备髂骨皮瓣一期修复骨缺损。本组游离髂腹股沟皮瓣切取后供区均直接缝合,术后切口Ⅰ期愈合,患者可早期行髋关节活动,远期无髋关节活动障碍。因此,我们认为游离髂腹股沟皮瓣可作为修复踇甲皮瓣供区的一种备选方案。但相较于传统植皮,术中需增加一组具备显微外科技术的医师,增加了手术时间及治疗费用,是该术式不足之处。
注意事项:① 游离髂腹股沟皮瓣血管蒂变异较大,术前需常规采用多普勒血流探测仪评估腹股沟区血管情况,特别是旋髂浅动脉探及不清患者,选择该皮瓣时需谨慎。② 由于旋髂浅动脉和腹壁浅动脉邻近,有时可被腹壁下浅动脉代偿。因此切取游离髂腹股沟皮瓣时,先从皮瓣一侧切开解剖分离血管蒂,确定旋髂浅动脉变异或皮支细小时仍可原位缝合或设计成轴型带蒂皮瓣,如果皮瓣已经游离,在受区条件允许情况下,可将其修整为皮片进行移植[5]。③ 术前评估患者腹股沟区皮下脂肪较厚,会增加血管解剖难度,术中操作需仔细;另外皮下脂肪较厚也会造成皮瓣修复后足部外观臃肿,因此术中发现皮瓣臃肿时可行显微镜下皮瓣修薄。④ 手术一般分两组同时进行,因此游离髂腹股沟皮瓣供区宜选择患侧上肢的对侧,以避免两组操作冲突。⑤ 术中注意充分止血,避免腹股沟区血肿形成。术后早期行髋部功能锻炼,可尽快恢复下肢功能。
作者贡献:贾钟喻参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析并撰写文章;梁高峰参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析,并对文章的知识性内容作批评性审阅;张满盈、张伟、段超鹏、贾宗海、文波、董俊文、何俊娥、智丰、滕云升参与实验设计、实施以及手术。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经兵器工业卫生研究所医学伦理委员会批准。