足趾近节创面因常伴有骨、肌腱、关节囊或关节外露需行皮瓣修复[1-3]，目前临床用于修复此类创面的皮瓣均存在一定不足。例如，远位带蒂皮瓣对供区外观及功能影响较大；游离皮瓣对术者显微外科技术要求高；局部带蒂皮瓣是较好选择，但常用的足背或趾蹼逆行带蒂岛状皮瓣蒂部血管细小，容易发生血管痉挛导致血管栓塞，影响皮瓣成活[4-6]。2017 年 7 月—2020 年 5 月，我们采用携带趾固有动脉斧头状皮瓣修复 9 例第 5 趾近节胫侧创面，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 6 例；年龄 20～58 岁，平均 38 岁。单足 7 例，双足 2 例。外伤创面 3 例（3 足），均为重物砸伤，受伤至入院时间分别为 2、2、3 h，合并趾骨骨折 2 例。瘢痕松解术后创面 2 例（2 足）。慢性溃疡 4 例（6 足），病程 7～18 个月，平均 11.5 个月；排除合并糖尿病；创面分泌物培养提示 4 足少量多种细菌生长，2 足无细菌生长；术前加强创面局部换药、控制感染。本组创面范围为 1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.0 cm，均合并骨或关节外露。
1.2 手术方法
采用便携式超声多普勒血流探测仪探查，明确与创面同侧的趾固有动脉存在并血流通畅。根据创面大小、形状设计携带同侧趾固有动脉的斧头状皮瓣，以趾固有动脉走行作为皮瓣中轴线，以皮瓣能完全覆盖创面时趾固有动脉近端可掀起点为旋转点。
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，大腿中上 1/3 处上止血带充气 50～70 kPa。外伤创面伴趾骨骨折予克氏针固定，创面常规清创；瘢痕及慢性溃疡患者彻底松解瘢痕或切除溃疡，创面彻底止血，双氧水、生理盐水反复冲洗。先从皮瓣远端及靠近创面一侧沿设计线切开皮肤、分离皮下，找到并确认趾固有动脉包含在皮瓣内后锐性分离。然后于对侧切开皮肤，掀起皮瓣向近端继续分离，直至皮瓣转位能完全覆盖创面为止；止血带放气，明确血运良好后转位覆盖创面，皮瓣底部放置皮片引流。本组皮瓣切取范围为 2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。供区予腹股沟全厚皮片移植修复。
术后抬高患肢以利消肿，第 2 天拔除引流皮片，防止皮瓣蒂部受压影响血运。足趾术区术后 14 d 拆线，骨折愈合后拔出克氏针。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间 6～21 个月，平均 11.5 个月。皮瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣外观不臃肿，慢性溃疡患者无溃烂复发。足趾外形满意，不影响穿鞋及走路。供区无明显瘢痕及功能障碍。见图1。
图1
患者，女，53 岁，双足第 5 趾近节胫侧慢性溃疡
a. 右足术前创面；b. 术中切取携带同侧趾固有动脉的斧头状皮瓣；c. 右足皮瓣修复术后即刻；d. 右足术后 6 个月外观
3 讨论
斧头状皮瓣是一种局部旋转推进皮瓣，早期主要用于头面部中小创面的美容修复，之后经过改良在临床广泛应用[7]。我们在传统斧头状皮瓣基础上进一步改良，携带足趾创面同侧趾固有动脉，使该皮瓣具有局部旋转皮瓣的便捷性及轴形皮瓣的可靠性。该皮瓣具有以下优点：① 趾固有动脉位置相对恒定且浅表，解剖相对容易；② 皮瓣携带趾固有动脉，血供更可靠，提高了手术成功率；③ 与足背趾蹼区逆行带蒂皮瓣以及游离皮瓣相比，该皮瓣切取创伤更小，手术难度更低，术后护理简单；④ 供、受区位置邻近，创面修复后色泽、质地及厚度与周围皮肤无明显差异；⑤ 术中患者无需更换手术体位。
但是该皮瓣也存在不足：① 需携带一侧趾固有动脉，若对侧趾固有动脉损伤或闭塞，则不能选择该皮瓣，以免影响趾端血运；② 可修复创面面积较小，若创面超过 2.0 cm×1.5 cm 时常伴有同侧趾固有动脉损伤，增加皮瓣坏死风险；③ 溃疡创面邻近趾固有动脉时，因慢性炎症刺激导致局部组织水肿累及血管，存在皮瓣坏死风险；④ 供区需植皮修复，对供区感觉、质地有一定影响。
手术注意事项：① 慢性溃疡创面应首先注意是否属于糖尿病足创面，若为糖尿病足创面，需先控制血糖，同时控制局部感染。② 针对伴局部甚至深在感染创面，需取创面分泌物培养，根据药敏试验结果及时更换敏感抗生素，待感染控制后再行皮瓣修复，以提高皮瓣成活率，减少并发症的发生。③ 皮瓣面积应略大于创面，防止与受区缝合时张力过大影响皮瓣血运。④ 创面准备要充分，但应注意勿损伤创面旁趾固有动脉，止血应彻底，术后放置皮片引流。⑤ 皮瓣切取时从远端及靠近创面一侧开始，以便明确趾固有动脉包含在皮瓣内，并注意锐性分离，防止暴力牵连损伤趾固有动脉。皮瓣远离创面一侧切口长度应足够，防止勉强转位覆盖后因张力过大影响皮瓣血运。
综上述，携带趾固有动脉的斧头状皮瓣切取简单，血供可靠，术中无需变换手术体位，术后护理方便，修复后皮瓣质地、外观好，是修复第 5 趾近节胫侧创面的理想方案之一。
作者贡献：游兴、张驰、陶科融负责数据收集及论文撰写；刘野、罗昭和负责搜集随访资料；杨海燕、孙广峰对稿件知识性内容进行批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学第二附属医院医学伦理学委员会批准（20190123）。
足趾近节创面因常伴有骨、肌腱、关节囊或关节外露需行皮瓣修复[1-3]，目前临床用于修复此类创面的皮瓣均存在一定不足。例如，远位带蒂皮瓣对供区外观及功能影响较大；游离皮瓣对术者显微外科技术要求高；局部带蒂皮瓣是较好选择，但常用的足背或趾蹼逆行带蒂岛状皮瓣蒂部血管细小，容易发生血管痉挛导致血管栓塞，影响皮瓣成活[4-6]。2017 年 7 月—2020 年 5 月，我们采用携带趾固有动脉斧头状皮瓣修复 9 例第 5 趾近节胫侧创面，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 6 例；年龄 20～58 岁，平均 38 岁。单足 7 例，双足 2 例。外伤创面 3 例（3 足），均为重物砸伤，受伤至入院时间分别为 2、2、3 h，合并趾骨骨折 2 例。瘢痕松解术后创面 2 例（2 足）。慢性溃疡 4 例（6 足），病程 7～18 个月，平均 11.5 个月；排除合并糖尿病；创面分泌物培养提示 4 足少量多种细菌生长，2 足无细菌生长；术前加强创面局部换药、控制感染。本组创面范围为 1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.0 cm，均合并骨或关节外露。
1.2 手术方法
采用便携式超声多普勒血流探测仪探查，明确与创面同侧的趾固有动脉存在并血流通畅。根据创面大小、形状设计携带同侧趾固有动脉的斧头状皮瓣，以趾固有动脉走行作为皮瓣中轴线，以皮瓣能完全覆盖创面时趾固有动脉近端可掀起点为旋转点。
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，大腿中上 1/3 处上止血带充气 50～70 kPa。外伤创面伴趾骨骨折予克氏针固定，创面常规清创；瘢痕及慢性溃疡患者彻底松解瘢痕或切除溃疡，创面彻底止血，双氧水、生理盐水反复冲洗。先从皮瓣远端及靠近创面一侧沿设计线切开皮肤、分离皮下，找到并确认趾固有动脉包含在皮瓣内后锐性分离。然后于对侧切开皮肤，掀起皮瓣向近端继续分离，直至皮瓣转位能完全覆盖创面为止；止血带放气，明确血运良好后转位覆盖创面，皮瓣底部放置皮片引流。本组皮瓣切取范围为 2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。供区予腹股沟全厚皮片移植修复。
术后抬高患肢以利消肿，第 2 天拔除引流皮片，防止皮瓣蒂部受压影响血运。足趾术区术后 14 d 拆线，骨折愈合后拔出克氏针。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间 6～21 个月，平均 11.5 个月。皮瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣外观不臃肿，慢性溃疡患者无溃烂复发。足趾外形满意，不影响穿鞋及走路。供区无明显瘢痕及功能障碍。见图1。
图1
患者，女，53 岁，双足第 5 趾近节胫侧慢性溃疡
a. 右足术前创面；b. 术中切取携带同侧趾固有动脉的斧头状皮瓣；c. 右足皮瓣修复术后即刻；d. 右足术后 6 个月外观
3 讨论
斧头状皮瓣是一种局部旋转推进皮瓣，早期主要用于头面部中小创面的美容修复，之后经过改良在临床广泛应用[7]。我们在传统斧头状皮瓣基础上进一步改良，携带足趾创面同侧趾固有动脉，使该皮瓣具有局部旋转皮瓣的便捷性及轴形皮瓣的可靠性。该皮瓣具有以下优点：① 趾固有动脉位置相对恒定且浅表，解剖相对容易；② 皮瓣携带趾固有动脉，血供更可靠，提高了手术成功率；③ 与足背趾蹼区逆行带蒂皮瓣以及游离皮瓣相比，该皮瓣切取创伤更小，手术难度更低，术后护理简单；④ 供、受区位置邻近，创面修复后色泽、质地及厚度与周围皮肤无明显差异；⑤ 术中患者无需更换手术体位。
但是该皮瓣也存在不足：① 需携带一侧趾固有动脉，若对侧趾固有动脉损伤或闭塞，则不能选择该皮瓣，以免影响趾端血运；② 可修复创面面积较小，若创面超过 2.0 cm×1.5 cm 时常伴有同侧趾固有动脉损伤，增加皮瓣坏死风险；③ 溃疡创面邻近趾固有动脉时，因慢性炎症刺激导致局部组织水肿累及血管，存在皮瓣坏死风险；④ 供区需植皮修复，对供区感觉、质地有一定影响。
手术注意事项：① 慢性溃疡创面应首先注意是否属于糖尿病足创面，若为糖尿病足创面，需先控制血糖，同时控制局部感染。② 针对伴局部甚至深在感染创面，需取创面分泌物培养，根据药敏试验结果及时更换敏感抗生素，待感染控制后再行皮瓣修复，以提高皮瓣成活率，减少并发症的发生。③ 皮瓣面积应略大于创面，防止与受区缝合时张力过大影响皮瓣血运。④ 创面准备要充分，但应注意勿损伤创面旁趾固有动脉，止血应彻底，术后放置皮片引流。⑤ 皮瓣切取时从远端及靠近创面一侧开始，以便明确趾固有动脉包含在皮瓣内，并注意锐性分离，防止暴力牵连损伤趾固有动脉。皮瓣远离创面一侧切口长度应足够，防止勉强转位覆盖后因张力过大影响皮瓣血运。
综上述，携带趾固有动脉的斧头状皮瓣切取简单，血供可靠，术中无需变换手术体位，术后护理方便，修复后皮瓣质地、外观好，是修复第 5 趾近节胫侧创面的理想方案之一。
作者贡献：游兴、张驰、陶科融负责数据收集及论文撰写；刘野、罗昭和负责搜集随访资料；杨海燕、孙广峰对稿件知识性内容进行批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学第二附属医院医学伦理学委员会批准（20190123）。
