屈肌腱粘连是手外伤术后常见并发症[1-3]，肌腱松解术是解决屈肌腱粘连的有效方法[4]，通常在臂丛阻滞麻醉下进行[5-6]，术中患者无法主动活动手指，术者主要依据手指被动活动情况及临床经验判断松解程度，若术者经验欠佳或无法彻底松解粘连，术后康复锻炼不到位，会导致手术效果不理想。近年来完全清醒（Wide-awake）技术逐渐在临床开展，具有出血少、费用低、风险小等优点，特别是术中患者可以主动活动手指，尤其适用于骨折、肌腱、韧带修复等与手活动相关的手术[7-15]。2019 年 5 月—12 月，我们对 16 例（22 指）屈肌腱粘连患者运用 Wide-awake 技术行屈肌腱松解术，配合术后早期、系统功能康复，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 手外伤术后 6 个月以上，前期康复治疗效果不佳；② 术前 X 线片示骨性愈合，指间关节间隙正常，关节面平整；③ 指间关节被动屈伸活动基本正常；④ 局部切口瘢痕质软，切口无破溃、红肿等；⑤ 手指血运良好，指体无明显萎缩，感觉恢复满意；⑥ 患者依从性良好，能配合术中主动活动及术后康复锻炼；⑦ 仅行内固定物取出及肌腱松解术。
本组患者均为男性，年龄 18～55 岁，平均 35 岁。伤指指别：示指 5 例，中指 4 例，环指 3 例，示、中指 2 例，示、中、环指 1 例，中、环、小指 1 例。原始手术类型：断指再植术 4 例（7 指），离断平面均在近节，屈肌腱缝合部位均在 Ⅱ 区；屈肌腱断裂修复术 4 例（7 指），其中 Ⅱ 区 3 例（6 指），Ⅲ 区 1 例（1 指）；近节骨折切开复位内固定术 8 例（8 指）。原始手术至此次手术时间为 6～18 个月，平均 8 个月。伤指切口瘢痕质软，无明显瘢痕挛缩；指关节被动屈曲活动均接近正常，其中 10 指伴有轻度指间关节屈曲挛缩；X 线片示指间关节间隙正常，无关节破坏。术前行伤指血管彩色超声多普勒检查，其中双侧指动脉连续 17 指，单侧指动脉连续 5 指。
1.2 局麻药配置及操作
根据手术需要配置适量局麻药，单个手指局麻药总量约 20 mL，配比标准为 1% 盐酸利多卡因 10 mL+1∶100 000 肾上腺素 0.1 mL；如果为多个手指手术，可适当调整配比标准以防止药物过量（利多卡因总量不超过 350 mg，肾上腺素总量不超过 0.3 mg）。见表 1。
表1
不同用量局麻药中利多卡因及肾上腺素浓度
Table1.
Concentrations of lidocaine and epinephrine in different dosages of local anesthetics
皮肤消毒后用 5 mL 注射针头先在远侧掌横纹处迅速、垂直刺入达皮下组织，缓慢推注 10～15 mL 局麻药，直至局部形成皮丘、皮肤逐渐变白；待双侧指神经浸润至手指麻木后，在皮丘边缘逐渐向近、远端继续缓慢推注局麻药，手指近、中、末节用量分别约 2、2、1 mL，指横纹处可在远、近端分别推注。对于指背需作切口患者，在手术区域推注适量局麻药，等待时间 15～30 min，直至预估手术区域皮肤发白。
1.3 手术方法
患者取平卧位，上肢外展 90° 于手术台，不使用止血带及镇静药物，无麻醉师监护及心电监测，患者完全清醒。本组 8 例患者近节指背有微型钢板稽留，先作指背纵切口，劈开伸肌腱后取出内固定物。沿掌侧陈旧瘢痕向远近端作连续“Z”字切口，保护双侧血管、神经束，暴露屈肌腱及腱鞘、滑车，选择性切除部分腱鞘，尽量保留滑车装置及腱鞘。利用橡胶皮条牵开屈肌腱，仔细检查屈肌腱并确认愈合良好；本组 10 例指间关节屈曲挛缩，先行关节松解，至指间关节被动完全伸直；随后松解屈肌腱，重点松解肌腱缝合口周围、骨折愈合处周围、肌腱与腱鞘、滑车间粘连处。本组 6 例仅缝合深屈肌腱者，需进一步松解浅屈肌腱远侧残端与深屈肌腱之间粘连；本组 2 例深浅屈肌腱均修复，需进一步松解深、浅屈肌腱之间粘连。松解过程中嘱患者不时完全屈伸手指（握拳及伸直），检查松解效果同时判断剩余粘连情况，直至松解完全（手指主、被动屈伸活动无异常）。如经过Ⅱ区完全松解（A1 滑车近端被动牵拉屈肌腱达完全屈曲活动），但手指主动屈曲活动仍不满意（本组 2 例），需进一步松解浅屈肌腱近侧残端周围粘连；如在手掌无法暴露粘连部位（本组 1 例），需在腕部作切口并切除残留浅屈肌腱，直至达满意手指主动屈曲活动。冲洗后彻底止血，连续缝合修复劈开的伸肌腱，闭合切口，置皮片引流；临时短臂石膏托固定腕关节于中立位、掌指关节屈曲 40°、指间关节伸直位。
1.4 术后处理
术后保持患肢抬高，第 2 天更换敷料，拔除引流皮片，于康复科医师指导下进行功能锻炼。① 内固定术后康复方案：术后 72 h 内不做过多主动活动，允许小范围手指屈伸活动。72 h 后去除石膏托，鼓励患者做全幅主动屈伸活动（每天 4 组，每组 20 次）；切口干燥后，自黏绷带缠绕患指控制肿胀，开始关节松动治疗，继续做全幅主动屈伸活动；根据局部肿胀程度逐渐加大强度，允许抗阻力主动屈伸活动；切口痂皮脱落后开始瘢痕治疗，夜间及休息时佩戴掌侧伸直支具预防指间关节屈曲挛缩。10 周后不再使用支具，鼓励患者逐渐恢复日常生活活动及工作。② 断指再植及屈肌腱修复术后康复方案：术后 72 h 内不做过多主动活动，允许小范围手指屈伸活动；72 h 后去除石膏托，主动屈曲至半握拳、再主动完全伸直（每天 4 组，每组 20 次），不做抗阻力主动屈曲活动，速度不宜过快；5 d 后切口干燥，自黏绷带缠绕手指辅助消肿，夜间及休息时佩戴掌侧伸直支具预防指间关节屈曲挛缩，每组活动增加至 20～40 次；术后 2～3 周进行必要的关节松动治疗，鼓励患者主动完全握拳及伸直，每天增加至 5～6 组，允许逐步开始抗阻力主动屈曲活动；术后 4 周手指肿胀基本消退，手指主动屈伸活动明显改善，中药浸泡至痂皮脱落，开始软化及按摩瘢痕治疗，逐步使用手部锻炼器材及橡皮泥；10 周后不再使用支具，鼓励患者逐渐恢复日常生活活动及工作。
1.5 疗效评价指标
分别于局麻操作时（第 1 针刺入皮肤时）、术中及术后 24 h，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况。术后定期随访，采用总指关节主动活动度（TAM）[16]及 Strickland（1980）标准[17]评定手指活动恢复情况。
2 结果
术中止血效果满意，无明显活动性出血，仅有少量切口渗血及切开皮下静脉时出血，一般通过双极电凝即可止血，较大的静脉干行结扎止血。手术过程麻醉效果满意，患者无疼痛及心跳加速等不适主诉，能完全配合术者进行手指主动活动；手术开始时手指肤色略暗，毛细血管反应偏慢，术中手指血运逐渐恢复，至手术结束时血运基本恢复正常。
疼痛评估显示，局麻操作时患者有不同程度疼痛感，VAS 评分 2～4 分，后续局麻操作有肿胀感但无疼痛感。术中无疼痛感，VAS 评分 0 分。术后 24 h 疼痛感差异较大，7 例仅感轻微疼痛（VAS 评分 1～2 分），无需服用止痛药物；6 例有明显疼痛感（VAS 评分 3～4 分），需要服用止痛药物且可缓解；3 例疼痛感剧烈（VAS 评分 6～8 分），强烈要求服用止痛药物。
术后患者切口均Ⅰ期愈合。16 例均获随访，随访时间 9～15 个月，平均 12 个月。手指活动功能均有明显改善，无肌腱再断裂发生。末次随访时，近节骨折切开复位内固定术后患者按 TAM 标准评定为优 4 指、良 4 指，按 Strickland（1980）标准评定均为优；断指再植术及屈肌腱断裂修复术后患者按 TAM 标准评定为优 4 指、良 10 指，按 Strickland（1980）标准评定为优 6 指、良 8 指。见图 1。
图1
患者，男，26 岁，右中、环、小指断指再植术后 17 个月屈肌腱粘连
a、b. 术前手指屈伸活动；c. 局麻完成及手术切口设计；d. 术中手指主动屈曲活动；e、f. 术后 12 个月手指屈伸功能
Figure1. A 26-year-old male patient with flexor tendon adhesion at 17 months after replantation of right middle, ring, and little fingersa, b. Preoperative finger flexion and extension activities; c. Local anesthesia completion and surgical incision design; d. Intraoperative finger flexion activities; e, f. Finger flexion and extension function at 12 months after opration
3 讨论
3.1 传统神经阻滞麻醉屈肌腱松解术的方法及缺点
屈肌腱修复术后粘连的好发部位主要有肌腱缝合口周围、腱鞘出入口、骨折端周围、浅屈肌腱切除部位（包括远侧残端及近侧回缩残端）。肌腱缝合口周围、腱鞘出入口、骨折端周围及浅屈肌腱远侧残端处粘连，需要在原始手术瘢痕处作扩大切口方可充分暴露。于传统臂丛阻滞麻醉下判断松解是否彻底，在肌腱松解范围牵拉近端屈肌腱被动屈曲指间关节，如果手指屈曲程度与手指被动屈曲幅度相同，说明牵拉点至止点间的屈肌腱松解彻底，然后在此处牵拉近端屈肌腱，如果肌腱可拉长且弹性良好，说明近侧松解完全或无粘连存在。如果原始手术仅修复深屈肌腱（Ⅱ、Ⅲ 区），浅屈肌腱近侧残端会回缩至手掌（Ⅲ 区）或腕管（Ⅳ 区），严重者会出现近侧残端表面滑膜增生肥厚并与周围组织粘连[18]，特别是多个手指屈肌腱断裂更容易出现该情况，使得初始切口无法暴露，故无法判断粘连程度，需要在手掌或腕部另作切口，牵拉深屈肌腱进行判断，如粘连较轻无需处理，如手指屈曲程度明显小于手指被动屈曲幅度，则需要进一步松解。但很多术者会忽略此处的松解，认为出现严重粘连概率较小，反而增加手术创伤。而一旦此处粘连未彻底松解，会导致手术效果不佳。另外，臂丛阻滞麻醉还有可能出现局麻药毒性反应、神经损伤、气胸、血管损伤等并发症[19]。
3.2 Wide-awake 屈肌腱松解术的优点
Lalonde 等[20]首次提出了 Wide-awake 手外科手术，并逐渐在国际推广应用。采用 Wide-awake 技术行屈肌腱松解术，不使用止血带，术者无需考虑止血带时间，术中可以边松解边活动，较小粘连通过患者主动活动可自动松解，同时可帮助判断粘连部位，特别是一些不容易发现的部位；如果术中患者已恢复满意的主动屈曲活动，术者可不进行术前计划的后续松解，简化手术步骤、减少手术创伤；如果存在比较严重的浅屈肌腱近侧残端粘连，术中术者可以明确判断并进一步松解，确保手术效果。
与传统治疗方案比较，Wide-awake 屈肌腱松解术有以下优点：① 可以检查肌腱愈合质量，对不可靠的愈合及时处理，降低肌腱再断裂发生概率；② 可以直接观察肌腱松解情况，帮助判断肌腱粘连部位及程度，小的疏松粘连不必过多干预，可保护肌腱血运，且术中可松解所有粘连，确保手术效果；③ 如果患者能完成全幅主动活动，说明肌腱彻底松解，也可增加患者配合康复医师进行术后康复锻炼的信心；④ 可邀请康复医师参与评估，向患者宣教康复方案，达到更好的康复效果[21-22]。
3.3 Wide-awake 屈肌腱松解术疗效的影响因素
本组骨折内固定术后屈肌腱粘连患者手术效果优于屈肌腱断裂修复及断指再植术后患者，考虑与粘连程度有关。骨折内固定术后粘连部位主要在近节骨折端周围（Ⅱ 区 A2 滑车周围），此处骨折端与浅屈肌腱直接接触，故主要以骨折端与浅屈肌腱粘连为主，也可能伴有深、浅屈肌腱之间粘连，程度较轻，且肌腱未断裂，肌腱缝合口及浅屈肌腱残端不会发生粘连，只要在 A1～A3 滑车区域松解即可，松解范围小，术后屈肌腱再断裂风险低，术后可正常进行功能锻炼，再次粘连概率也小，手术效果比较理想。单纯屈肌腱断裂修复术后粘连部位主要为肌腱断裂缝合位置，包括肌腱缝合口周围、切断的浅屈肌腱近侧回缩部位及远侧残端部位等；断指再植术后粘连情况复杂一些，包括肌腱缝合口周围及肌腱与骨折端粘连。对于这两种情况松解难度较大，特别是切断的浅屈肌腱近侧回缩部位可导致不同位置粘连，故松解范围较大，对术者要求也较高，如处理不当则无法达到满意手术效果；同时为了避免术后屈肌腱再断裂风险，早期会限制功能锻炼强度，术后容易出现再次粘连。
评定肌腱手术活动功能恢复的标准主要有 TAM 及 Strickland（1980）的评定方法。TAM 评定要求较为苛刻，评价为优者需要达到正常关节活动度，故目前多采用 Strickland（1980）标准，能较为客观地体现指间关节活动功能，评价为优者活动度超过 150°、恢复百分比超过 85% 即可，标准低于 TAM。因此也导致 TAM 评定为优的患者比例低于采用 Strickland（1980）标准评价者。
3.4 重视术中肌腱质量评估及术后康复锻炼
屈肌腱松解术后最严重并发症是肌腱再断裂，主要原因是肌腱愈合质量欠佳和肌腱松解减少了肌腱血运。因此需要特别重视术中肌腱愈合质量评估，如果术中发现肌腱愈合质量不佳，多数医师会嘱患者术后不能积极功能锻炼，汤锦波[23]认为这种情况采取肌腱移植更为妥当。肌腱松解切除粘连的同时也减少了肌腱血运，术后早期不建议积极功能锻炼，容易出现切口出血且无法有效控制肿胀，特别是抗阻力下主动屈曲锻炼最容易导致肌腱再断裂。对于原始手术缝合屈肌腱者，我们于术后 2 周内遵循新鲜屈肌腱损伤康复治疗方案，术后 2 周后才开始逐步抗阻活动，可以有效预防肌腱再断裂。
术后系统的功能康复锻炼至关重要，需要手术医师、患者和康复医师密切配合，否则无法达到满意的手术效果。
3.5 Wide-awake 技术禁忌证、注意事项及缺点
Wide-awake 的禁忌证包括：① 情绪焦虑，需要术中镇静者；② 复杂手术，切口范围广泛且需要完全无血状态下的精细解剖，因为需要配置大量局麻药物且 Wide-awake 技术无法提供完全无血的术野；③ 存在手部缺血疾病或病史，包括雷诺综合征、硬皮病等；④ 二次手术或挽救性手术；⑤ 年龄过小、无法配合局麻操作者；⑥ 血管相关手术，包括皮瓣移植、血管吻合术等；⑦ 对利多卡因过敏者。但近年来有应用于皮瓣修复及断指再植的报道。Xing等[24]报道将 Wide-awake 技术应用于手部 4 种常见皮瓣手术，包括 V-Y 推进皮瓣、指动脉顺行及逆行皮瓣、掌背动脉皮瓣，均取得满意疗效；Wong等[25]报道 5 例手指血运障碍及 8 例手指离断患者，因急诊无法行臂丛阻滞麻醉及全麻，应用 Wide-awake 技术行血运重建，均获成功。上述报道突破了传统禁忌证，进一步拓宽了手术适应证。
术后并发症主要是利多卡因过量引起的毒性反应及肾上腺素注射引起的冲击现象，前者是因药量过大或注射时误入血管所致，对症处理即可；后者是身体正常反应，会逐渐消失。规范操作及防止药物过量可有效避免并发症的发生，既往文献报道利多卡因及肾上腺素最大剂量分别为 500、0.5 mg[26]，我们的最大剂量严格参考药物使用说明，即利多卡因与肾上腺素联合使用量分别为 300～350 mg 和 0.3 mg，麻醉效果满意且更安全。
操作注意事项：① 局麻药必须在皮下组织内慢速推注，防止药物误入血管出现毒性反应；② 严格计算药物浓度及配比，特别是预估局麻药量较多时更应慎重，防止药物过量；③ 起始局麻药推注完成后，待指总神经阻滞完全再行后续操作，减轻疼痛；④ 局麻完成后，需要一定起效时间，急于手术会导致止血效果不理想，但也有研究者认为无需等待也有良好止血效果[27]。
Wide-awake 技术也存在一些缺点，如需要手术医师自行配药操作，术前等待时间较长，且术中无法做到完全无血状态，对于特别需要无血视野下的精细操作，可以短时间上臂止血带进行辅助。
综上述，Wide-awake 技术用于屈肌腱松解手术，术中通过患者主动活动，可准确判断肌腱粘连情况及松解程度，达到彻底松解的目的；术后通过系统康复锻炼，可取得满意治疗效果，且术中出血少、安全有效，费用低。
作者贡献：刘宇舟、杨浩钰负责研究实施、文章撰写及手术；魏苏明、龚灏负责收集资料和统计分析；陆征峰负责科研设计及行政、技术和材料支持。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经无锡市第九人民医院（无锡市骨科医院）医学伦理委员会批准（LW2020018）。
屈肌腱粘连是手外伤术后常见并发症[1-3]，肌腱松解术是解决屈肌腱粘连的有效方法[4]，通常在臂丛阻滞麻醉下进行[5-6]，术中患者无法主动活动手指，术者主要依据手指被动活动情况及临床经验判断松解程度，若术者经验欠佳或无法彻底松解粘连，术后康复锻炼不到位，会导致手术效果不理想。近年来完全清醒（Wide-awake）技术逐渐在临床开展，具有出血少、费用低、风险小等优点，特别是术中患者可以主动活动手指，尤其适用于骨折、肌腱、韧带修复等与手活动相关的手术[7-15]。2019 年 5 月—12 月，我们对 16 例（22 指）屈肌腱粘连患者运用 Wide-awake 技术行屈肌腱松解术，配合术后早期、系统功能康复，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 手外伤术后 6 个月以上，前期康复治疗效果不佳；② 术前 X 线片示骨性愈合，指间关节间隙正常，关节面平整；③ 指间关节被动屈伸活动基本正常；④ 局部切口瘢痕质软，切口无破溃、红肿等；⑤ 手指血运良好，指体无明显萎缩，感觉恢复满意；⑥ 患者依从性良好，能配合术中主动活动及术后康复锻炼；⑦ 仅行内固定物取出及肌腱松解术。
本组患者均为男性，年龄 18～55 岁，平均 35 岁。伤指指别：示指 5 例，中指 4 例，环指 3 例，示、中指 2 例，示、中、环指 1 例，中、环、小指 1 例。原始手术类型：断指再植术 4 例（7 指），离断平面均在近节，屈肌腱缝合部位均在 Ⅱ 区；屈肌腱断裂修复术 4 例（7 指），其中 Ⅱ 区 3 例（6 指），Ⅲ 区 1 例（1 指）；近节骨折切开复位内固定术 8 例（8 指）。原始手术至此次手术时间为 6～18 个月，平均 8 个月。伤指切口瘢痕质软，无明显瘢痕挛缩；指关节被动屈曲活动均接近正常，其中 10 指伴有轻度指间关节屈曲挛缩；X 线片示指间关节间隙正常，无关节破坏。术前行伤指血管彩色超声多普勒检查，其中双侧指动脉连续 17 指，单侧指动脉连续 5 指。
1.2 局麻药配置及操作
根据手术需要配置适量局麻药，单个手指局麻药总量约 20 mL，配比标准为 1% 盐酸利多卡因 10 mL+1∶100 000 肾上腺素 0.1 mL；如果为多个手指手术，可适当调整配比标准以防止药物过量（利多卡因总量不超过 350 mg，肾上腺素总量不超过 0.3 mg）。见表 1。
表1
不同用量局麻药中利多卡因及肾上腺素浓度
Table1.
Concentrations of lidocaine and epinephrine in different dosages of local anesthetics
皮肤消毒后用 5 mL 注射针头先在远侧掌横纹处迅速、垂直刺入达皮下组织，缓慢推注 10～15 mL 局麻药，直至局部形成皮丘、皮肤逐渐变白；待双侧指神经浸润至手指麻木后，在皮丘边缘逐渐向近、远端继续缓慢推注局麻药，手指近、中、末节用量分别约 2、2、1 mL，指横纹处可在远、近端分别推注。对于指背需作切口患者，在手术区域推注适量局麻药，等待时间 15～30 min，直至预估手术区域皮肤发白。
1.3 手术方法
患者取平卧位，上肢外展 90° 于手术台，不使用止血带及镇静药物，无麻醉师监护及心电监测，患者完全清醒。本组 8 例患者近节指背有微型钢板稽留，先作指背纵切口，劈开伸肌腱后取出内固定物。沿掌侧陈旧瘢痕向远近端作连续“Z”字切口，保护双侧血管、神经束，暴露屈肌腱及腱鞘、滑车，选择性切除部分腱鞘，尽量保留滑车装置及腱鞘。利用橡胶皮条牵开屈肌腱，仔细检查屈肌腱并确认愈合良好；本组 10 例指间关节屈曲挛缩，先行关节松解，至指间关节被动完全伸直；随后松解屈肌腱，重点松解肌腱缝合口周围、骨折愈合处周围、肌腱与腱鞘、滑车间粘连处。本组 6 例仅缝合深屈肌腱者，需进一步松解浅屈肌腱远侧残端与深屈肌腱之间粘连；本组 2 例深浅屈肌腱均修复，需进一步松解深、浅屈肌腱之间粘连。松解过程中嘱患者不时完全屈伸手指（握拳及伸直），检查松解效果同时判断剩余粘连情况，直至松解完全（手指主、被动屈伸活动无异常）。如经过Ⅱ区完全松解（A1 滑车近端被动牵拉屈肌腱达完全屈曲活动），但手指主动屈曲活动仍不满意（本组 2 例），需进一步松解浅屈肌腱近侧残端周围粘连；如在手掌无法暴露粘连部位（本组 1 例），需在腕部作切口并切除残留浅屈肌腱，直至达满意手指主动屈曲活动。冲洗后彻底止血，连续缝合修复劈开的伸肌腱，闭合切口，置皮片引流；临时短臂石膏托固定腕关节于中立位、掌指关节屈曲 40°、指间关节伸直位。
1.4 术后处理
术后保持患肢抬高，第 2 天更换敷料，拔除引流皮片，于康复科医师指导下进行功能锻炼。① 内固定术后康复方案：术后 72 h 内不做过多主动活动，允许小范围手指屈伸活动。72 h 后去除石膏托，鼓励患者做全幅主动屈伸活动（每天 4 组，每组 20 次）；切口干燥后，自黏绷带缠绕患指控制肿胀，开始关节松动治疗，继续做全幅主动屈伸活动；根据局部肿胀程度逐渐加大强度，允许抗阻力主动屈伸活动；切口痂皮脱落后开始瘢痕治疗，夜间及休息时佩戴掌侧伸直支具预防指间关节屈曲挛缩。10 周后不再使用支具，鼓励患者逐渐恢复日常生活活动及工作。② 断指再植及屈肌腱修复术后康复方案：术后 72 h 内不做过多主动活动，允许小范围手指屈伸活动；72 h 后去除石膏托，主动屈曲至半握拳、再主动完全伸直（每天 4 组，每组 20 次），不做抗阻力主动屈曲活动，速度不宜过快；5 d 后切口干燥，自黏绷带缠绕手指辅助消肿，夜间及休息时佩戴掌侧伸直支具预防指间关节屈曲挛缩，每组活动增加至 20～40 次；术后 2～3 周进行必要的关节松动治疗，鼓励患者主动完全握拳及伸直，每天增加至 5～6 组，允许逐步开始抗阻力主动屈曲活动；术后 4 周手指肿胀基本消退，手指主动屈伸活动明显改善，中药浸泡至痂皮脱落，开始软化及按摩瘢痕治疗，逐步使用手部锻炼器材及橡皮泥；10 周后不再使用支具，鼓励患者逐渐恢复日常生活活动及工作。
1.5 疗效评价指标
分别于局麻操作时（第 1 针刺入皮肤时）、术中及术后 24 h，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况。术后定期随访，采用总指关节主动活动度（TAM）[16]及 Strickland（1980）标准[17]评定手指活动恢复情况。
2 结果
术中止血效果满意，无明显活动性出血，仅有少量切口渗血及切开皮下静脉时出血，一般通过双极电凝即可止血，较大的静脉干行结扎止血。手术过程麻醉效果满意，患者无疼痛及心跳加速等不适主诉，能完全配合术者进行手指主动活动；手术开始时手指肤色略暗，毛细血管反应偏慢，术中手指血运逐渐恢复，至手术结束时血运基本恢复正常。
疼痛评估显示，局麻操作时患者有不同程度疼痛感，VAS 评分 2～4 分，后续局麻操作有肿胀感但无疼痛感。术中无疼痛感，VAS 评分 0 分。术后 24 h 疼痛感差异较大，7 例仅感轻微疼痛（VAS 评分 1～2 分），无需服用止痛药物；6 例有明显疼痛感（VAS 评分 3～4 分），需要服用止痛药物且可缓解；3 例疼痛感剧烈（VAS 评分 6～8 分），强烈要求服用止痛药物。
术后患者切口均Ⅰ期愈合。16 例均获随访，随访时间 9～15 个月，平均 12 个月。手指活动功能均有明显改善，无肌腱再断裂发生。末次随访时，近节骨折切开复位内固定术后患者按 TAM 标准评定为优 4 指、良 4 指，按 Strickland（1980）标准评定均为优；断指再植术及屈肌腱断裂修复术后患者按 TAM 标准评定为优 4 指、良 10 指，按 Strickland（1980）标准评定为优 6 指、良 8 指。见图 1。
图1
患者，男，26 岁，右中、环、小指断指再植术后 17 个月屈肌腱粘连
a、b. 术前手指屈伸活动；c. 局麻完成及手术切口设计；d. 术中手指主动屈曲活动；e、f. 术后 12 个月手指屈伸功能
Figure1. A 26-year-old male patient with flexor tendon adhesion at 17 months after replantation of right middle, ring, and little fingersa, b. Preoperative finger flexion and extension activities; c. Local anesthesia completion and surgical incision design; d. Intraoperative finger flexion activities; e, f. Finger flexion and extension function at 12 months after opration
3 讨论
3.1 传统神经阻滞麻醉屈肌腱松解术的方法及缺点
屈肌腱修复术后粘连的好发部位主要有肌腱缝合口周围、腱鞘出入口、骨折端周围、浅屈肌腱切除部位（包括远侧残端及近侧回缩残端）。肌腱缝合口周围、腱鞘出入口、骨折端周围及浅屈肌腱远侧残端处粘连，需要在原始手术瘢痕处作扩大切口方可充分暴露。于传统臂丛阻滞麻醉下判断松解是否彻底，在肌腱松解范围牵拉近端屈肌腱被动屈曲指间关节，如果手指屈曲程度与手指被动屈曲幅度相同，说明牵拉点至止点间的屈肌腱松解彻底，然后在此处牵拉近端屈肌腱，如果肌腱可拉长且弹性良好，说明近侧松解完全或无粘连存在。如果原始手术仅修复深屈肌腱（Ⅱ、Ⅲ 区），浅屈肌腱近侧残端会回缩至手掌（Ⅲ 区）或腕管（Ⅳ 区），严重者会出现近侧残端表面滑膜增生肥厚并与周围组织粘连[18]，特别是多个手指屈肌腱断裂更容易出现该情况，使得初始切口无法暴露，故无法判断粘连程度，需要在手掌或腕部另作切口，牵拉深屈肌腱进行判断，如粘连较轻无需处理，如手指屈曲程度明显小于手指被动屈曲幅度，则需要进一步松解。但很多术者会忽略此处的松解，认为出现严重粘连概率较小，反而增加手术创伤。而一旦此处粘连未彻底松解，会导致手术效果不佳。另外，臂丛阻滞麻醉还有可能出现局麻药毒性反应、神经损伤、气胸、血管损伤等并发症[19]。
3.2 Wide-awake 屈肌腱松解术的优点
Lalonde 等[20]首次提出了 Wide-awake 手外科手术，并逐渐在国际推广应用。采用 Wide-awake 技术行屈肌腱松解术，不使用止血带，术者无需考虑止血带时间，术中可以边松解边活动，较小粘连通过患者主动活动可自动松解，同时可帮助判断粘连部位，特别是一些不容易发现的部位；如果术中患者已恢复满意的主动屈曲活动，术者可不进行术前计划的后续松解，简化手术步骤、减少手术创伤；如果存在比较严重的浅屈肌腱近侧残端粘连，术中术者可以明确判断并进一步松解，确保手术效果。
与传统治疗方案比较，Wide-awake 屈肌腱松解术有以下优点：① 可以检查肌腱愈合质量，对不可靠的愈合及时处理，降低肌腱再断裂发生概率；② 可以直接观察肌腱松解情况，帮助判断肌腱粘连部位及程度，小的疏松粘连不必过多干预，可保护肌腱血运，且术中可松解所有粘连，确保手术效果；③ 如果患者能完成全幅主动活动，说明肌腱彻底松解，也可增加患者配合康复医师进行术后康复锻炼的信心；④ 可邀请康复医师参与评估，向患者宣教康复方案，达到更好的康复效果[21-22]。
3.3 Wide-awake 屈肌腱松解术疗效的影响因素
本组骨折内固定术后屈肌腱粘连患者手术效果优于屈肌腱断裂修复及断指再植术后患者，考虑与粘连程度有关。骨折内固定术后粘连部位主要在近节骨折端周围（Ⅱ 区 A2 滑车周围），此处骨折端与浅屈肌腱直接接触，故主要以骨折端与浅屈肌腱粘连为主，也可能伴有深、浅屈肌腱之间粘连，程度较轻，且肌腱未断裂，肌腱缝合口及浅屈肌腱残端不会发生粘连，只要在 A1～A3 滑车区域松解即可，松解范围小，术后屈肌腱再断裂风险低，术后可正常进行功能锻炼，再次粘连概率也小，手术效果比较理想。单纯屈肌腱断裂修复术后粘连部位主要为肌腱断裂缝合位置，包括肌腱缝合口周围、切断的浅屈肌腱近侧回缩部位及远侧残端部位等；断指再植术后粘连情况复杂一些，包括肌腱缝合口周围及肌腱与骨折端粘连。对于这两种情况松解难度较大，特别是切断的浅屈肌腱近侧回缩部位可导致不同位置粘连，故松解范围较大，对术者要求也较高，如处理不当则无法达到满意手术效果；同时为了避免术后屈肌腱再断裂风险，早期会限制功能锻炼强度，术后容易出现再次粘连。
评定肌腱手术活动功能恢复的标准主要有 TAM 及 Strickland（1980）的评定方法。TAM 评定要求较为苛刻，评价为优者需要达到正常关节活动度，故目前多采用 Strickland（1980）标准，能较为客观地体现指间关节活动功能，评价为优者活动度超过 150°、恢复百分比超过 85% 即可，标准低于 TAM。因此也导致 TAM 评定为优的患者比例低于采用 Strickland（1980）标准评价者。
3.4 重视术中肌腱质量评估及术后康复锻炼
屈肌腱松解术后最严重并发症是肌腱再断裂，主要原因是肌腱愈合质量欠佳和肌腱松解减少了肌腱血运。因此需要特别重视术中肌腱愈合质量评估，如果术中发现肌腱愈合质量不佳，多数医师会嘱患者术后不能积极功能锻炼，汤锦波[23]认为这种情况采取肌腱移植更为妥当。肌腱松解切除粘连的同时也减少了肌腱血运，术后早期不建议积极功能锻炼，容易出现切口出血且无法有效控制肿胀，特别是抗阻力下主动屈曲锻炼最容易导致肌腱再断裂。对于原始手术缝合屈肌腱者，我们于术后 2 周内遵循新鲜屈肌腱损伤康复治疗方案，术后 2 周后才开始逐步抗阻活动，可以有效预防肌腱再断裂。
术后系统的功能康复锻炼至关重要，需要手术医师、患者和康复医师密切配合，否则无法达到满意的手术效果。
3.5 Wide-awake 技术禁忌证、注意事项及缺点
Wide-awake 的禁忌证包括：① 情绪焦虑，需要术中镇静者；② 复杂手术，切口范围广泛且需要完全无血状态下的精细解剖，因为需要配置大量局麻药物且 Wide-awake 技术无法提供完全无血的术野；③ 存在手部缺血疾病或病史，包括雷诺综合征、硬皮病等；④ 二次手术或挽救性手术；⑤ 年龄过小、无法配合局麻操作者；⑥ 血管相关手术，包括皮瓣移植、血管吻合术等；⑦ 对利多卡因过敏者。但近年来有应用于皮瓣修复及断指再植的报道。Xing等[24]报道将 Wide-awake 技术应用于手部 4 种常见皮瓣手术，包括 V-Y 推进皮瓣、指动脉顺行及逆行皮瓣、掌背动脉皮瓣，均取得满意疗效；Wong等[25]报道 5 例手指血运障碍及 8 例手指离断患者，因急诊无法行臂丛阻滞麻醉及全麻，应用 Wide-awake 技术行血运重建，均获成功。上述报道突破了传统禁忌证，进一步拓宽了手术适应证。
术后并发症主要是利多卡因过量引起的毒性反应及肾上腺素注射引起的冲击现象，前者是因药量过大或注射时误入血管所致，对症处理即可；后者是身体正常反应，会逐渐消失。规范操作及防止药物过量可有效避免并发症的发生，既往文献报道利多卡因及肾上腺素最大剂量分别为 500、0.5 mg[26]，我们的最大剂量严格参考药物使用说明，即利多卡因与肾上腺素联合使用量分别为 300～350 mg 和 0.3 mg，麻醉效果满意且更安全。
操作注意事项：① 局麻药必须在皮下组织内慢速推注，防止药物误入血管出现毒性反应；② 严格计算药物浓度及配比，特别是预估局麻药量较多时更应慎重，防止药物过量；③ 起始局麻药推注完成后，待指总神经阻滞完全再行后续操作，减轻疼痛；④ 局麻完成后，需要一定起效时间，急于手术会导致止血效果不理想，但也有研究者认为无需等待也有良好止血效果[27]。
Wide-awake 技术也存在一些缺点，如需要手术医师自行配药操作，术前等待时间较长，且术中无法做到完全无血状态，对于特别需要无血视野下的精细操作，可以短时间上臂止血带进行辅助。
综上述，Wide-awake 技术用于屈肌腱松解手术，术中通过患者主动活动，可准确判断肌腱粘连情况及松解程度，达到彻底松解的目的；术后通过系统康复锻炼，可取得满意治疗效果，且术中出血少、安全有效，费用低。
作者贡献：刘宇舟、杨浩钰负责研究实施、文章撰写及手术；魏苏明、龚灏负责收集资料和统计分析；陆征峰负责科研设计及行政、技术和材料支持。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经无锡市第九人民医院（无锡市骨科医院）医学伦理委员会批准（LW2020018）。
